Bài 12: Phân loại chấn thương khớp cùng đòn (Rockwood) và gãy xương vùng vai
Tại sao bài này quan trọng?
Chấn thương vùng vai là một trong những lý do hàng đầu khiến bệnh nhân phải nhập viện cấp cứu, đặc biệt là sau các tai nạn thể thao, tai nạn giao thông hoặc ngã cao. Khớp vai và đai vai là một phức hợp động học tinh vi, nơi sự ổn định của khớp phụ thuộc vào sự toàn vẹn của cả cấu trúc xương lẫn hệ thống dây chằng và phần mềm xung quanh.
Việc chẩn đoán hình ảnh không đơn thuần dừng lại ở việc xác định "có gãy xương hay không" hoặc "có trật khớp hay không". Đối với các nhà lâm sàng, đặc biệt là bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình, kết quả chẩn đoán hình ảnh cần phải cung cấp một bản đồ chi tiết về mức độ mất vững, hướng di lệch và tình trạng tổn thương của các cấu trúc giữ khớp ổn định tĩnh và động.
Sự thiếu chuẩn hóa trong việc phân loại chấn thương khớp cùng đòn (Acromioclavicular joint - ACJ) hoặc gãy đầu trên xương cánh tay (Proximal humeral fracture) có thể dẫn đến những quyết định điều trị sai lầm. Ví dụ, một tổn thương khớp cùng đòn độ III (Rockwood Type III) nếu bị đánh giá nhầm thành độ II có thể bị bỏ sót chỉ định phẫu thuật ở những vận động viên chuyên nghiệp, dẫn đến mất lực cánh tay kéo dài. Ngược lại, việc đánh giá sai số lượng mảnh gãy trong gãy đầu trên xương cánh tay theo phân loại Neer có thể dẫn đến việc lựa chọn sai phương pháp điều trị: từ bảo tồn sang kết hợp xương không vững, hoặc bỏ lỡ cơ hội thay khớp vai sớm ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị hoại tử vô mạch (Avascular necrosis - AVN) chỏm xương cánh tay. Do đó, việc nắm vững và áp dụng chuẩn hóa các hệ thống phân loại Rockwood, Neer và Kuhn là bắt buộc đối với mọi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh.
Bối cảnh & Mục tiêu của Hệ thống Phân loại
Phân loại Rockwood trong chấn thương khớp cùng đòn
Trước khi hệ thống phân loại Rockwood ra đời, các chấn thương khớp cùng đòn thường được phân loại theo hệ thống Tossy (chỉ gồm 3 độ). Tuy nhiên, phân loại Tossy tỏ ra quá đơn giản và không phản ánh được các hướng di lệch phức tạp trong không gian ba chiều, cũng như không đánh giá được vai trò của dải cân cơ delta-cơ thang (Deltotrapezial fascia) - cấu trúc đóng vai trò là mỏm động (dynamic stabilizers) cực kỳ quan trọng cho khớp cùng đòn.
Năm 1984, Rockwood đã mở rộng hệ thống này thành 6 nhóm (Type I đến VI). Mục tiêu chính của phân loại Rockwood là đánh giá mức độ tổn thương của hai hệ thống dây chằng chính: dây chằng cùng đòn (Acromioclavicular ligament) và dây chằng quạ đòn (Coracoclavicular ligament), đồng thời đánh giá hướng di lệch của đầu ngoài xương đòn so với mỏm cùng vai (Acromion). Sự phân cấp rõ ràng này giúp phân định ranh giới giữa điều trị bảo tồn (thường áp dụng cho Type I và II) và điều trị phẫu thuật (bắt buộc cho Type IV, V, VI).
Phân loại Neer trong gãy đầu trên xương cánh tay
Được Charles Neer giới thiệu vào năm 1970, hệ thống phân loại này đã cách mạng hóa cách tiếp cận gãy đầu trên xương cánh tay. Thay vì phân loại dựa trên vị trí đường gãy đơn thuần, Neer tập trung vào mức độ di lệch (displacement) và số lượng các phần bị di lệch (displaced parts).
Hệ thống này dựa trên thực tế giải phẫu rằng đầu trên xương cánh tay được chia thành 4 phần giải phẫu chính dựa trên các điểm bám của hệ thống cơ chóp xoay (Rotator cuff):
-
Chỏm xương cánh tay (Humeral head).
-
Củ lớn (Greater tuberosity - nơi bám của cơ trên gai, cơ dưới gai và cơ tròn bé).
-
Củ bé (Lesser tuberosity - nơi bám của cơ dưới vai).
-
Thân xương cánh tay (Humeral shaft).
Mục tiêu của phân loại Neer là dự đoán nguy cơ tổn thương mạch máu nuôi dưỡng chỏm xương cánh tay (chủ yếu từ động mạch mũ cánh tay trước và sau) để từ đó định hướng điều trị bảo tồn, kết hợp xương bên trong (Open Reduction Internal Fixation - ORIF), hay thay khớp vai bán phần (Hemiarthroplasty) hoặc thay khớp vai đảo ngược (Reverse Shoulder Arthroplasty - RSA).
Phân loại Kuhn trong gãy mỏm cùng vai
Mỏm cùng vai đóng vai trò là mái che của khoang dưới cùng vai (Subacromial space). Gãy mỏm cùng vai tương đối hiếm gặp và thường bị bỏ sót trên các phim X-quang quy ước. Phân loại Kuhn (Type I-III) được thiết kế nhằm mục đích đánh giá xem liệu mảnh gãy mỏm cùng vai có di lệch gây hẹp khoang dưới cùng vai hay không. Sự hẹp khoang này sẽ dẫn đến hội chứng chèn ép khớp vai thứ phát (Secondary shoulder impingement) và rách chóp xoay thứ phát, là cơ sở để quyết định can thiệp phẫu thuật giải ép hoặc kết hợp xương.
Chi tiết Tiêu chuẩn Phân loại & Phân độ
1. Phân loại chấn thương khớp cùng đòn theo Rockwood (Type I - VI)
Phân loại Rockwood dựa trên sự kết hợp giữa đánh giá lâm sàng và các số đo trên phim X-quang khớp vai thẳng (Anteroposterior view - AP view) và phim chụp tư thế nách (Axillary view). Chỉ số quan trọng nhất cần đo đạc là khoảng cách quạ đòn (Coracoclavicular distance - CC distance), tức là khoảng cách từ bờ trên mỏm quạ đến bờ dưới xương đòn (bình thường dao động từ 1.1 cm đến 1.3 cm, hoặc so sánh tương quan với bên lành).
Hình 1: Hình ảnh pseudo-arthrosis loại I của xương đòn, cho thấy cấu trúc xương và khớp cùng đòn, phù hợp để minh hoạ đo khoảng cách coracoclavicular trên X-quang.
| Phân độ Rockwood | Tình trạng dây chằng cùng đòn (AC) | Tình trạng dây chằng quạ đòn (CC) | Hướng di lệch & Đặc điểm hình ảnh học |
|---|---|---|---|
| Type I | Căng giãn (Sprain) nhưng chưa rách | Nguyên vẹn | Không có di lệch trên X-quang. Khớp cùng đòn vững. Có thể thấy sưng nề phần mềm tại chỗ. |
| Type II | Rách hoàn toàn | Căng giãn (Sprain) hoặc rách bán phần | Xương đòn di lệch lên trên nhẹ. Khoảng cách CC bình thường hoặc tăng nhẹ (dưới 25% so với bên lành). Khớp cùng đòn mất vững nhẹ theo chiều ngang. |
| Type III | Rách hoàn toàn | Rách hoàn toàn | Xương đòn di lệch lên trên rõ rệt. Khoảng cách CC tăng từ 25% đến 100% so với bên lành. Bờ dưới xương đòn nằm cao hơn bờ trên mỏm cùng vai. |
| Type IV | Rách hoàn toàn | Rách hoàn toàn | Xương đòn di lệch ra phía sau, xuyên qua hoặc đi vào trong cơ thang (Trapezius muscle). Bắt buộc phải đánh giá trên phim chụp tư thế nách (Axillary view) để tránh bỏ sót. |
| Type V | Rách hoàn toàn | Rách hoàn toàn | Xương đòn di lệch lên trên cực độ. Khoảng cách CC tăng từ 100% đến 300% so với bên lành. Rách hoàn toàn dải cân cơ delta-cơ thang, đầu ngoài xương đòn nằm ngay dưới da. |
| Type VI | Rách hoàn toàn | Rách hoàn toàn | Xương đòn di lệch xuống dưới mỏm cùng vai hoặc dưới mỏm quạ (Subcoracoid). Thường đi kèm tổn thương đám rối cánh tay và mạch máu dưới đòn. Cực kỳ hiếm gặp. |
Đang tải sơ đồ logic...
2. Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay theo Neer
Để phân loại chính xác theo Neer, người đọc phim phải nắm rõ định nghĩa về phần di lệch (Displaced part). Một phần giải phẫu được coi là một "phần di lệch" khi và chỉ khi nó thỏa mãn ít nhất một trong hai tiêu chuẩn sau so với vị trí giải phẫu bình thường:
-
Khoảng cách di lệch > 1 cm (10 mm).
-
Góc gập (Angulation) > 45 độ.
Nếu xương cánh tay bị gãy thành nhiều đường nhưng các mảnh gãy không di lệch vượt quá các ngưỡng trên, ca lâm sàng đó được phân loại là Gãy 1 phần (1-part fracture), bất kể có bao nhiêu đường gãy.
-
Gãy 2 phần (2-part fracture): Chỉ có một phần bị di lệch so với 3 phần còn lại đứng yên. Ví dụ điển hình là gãy cổ phẫu thuật (Surgical neck) di lệch, hoặc gãy cô lập củ lớn di lệch.
-
Gãy 3 phần (3-part fracture): Hai phần bị di lệch so với phần còn lại. Ví dụ: Gãy cổ phẫu thuật kèm theo gãy và di lệch củ lớn (chỏm xương cánh tay vẫn giữ nguyên liên quan giải phẫu với củ bé).
-
Gãy 4 phần (4-part fracture): Tất cả 4 phần giải phẫu đều bị gãy và di lệch hoàn toàn khỏi nhau. Chỏm xương cánh tay bị tách rời hoàn toàn khỏi các củ và thân xương, mất hoàn toàn nguồn cấp máu, dẫn đến nguy cơ hoại tử vô mạch cực cao (lên đến 90%).
3. Phân loại gãy mỏm cùng vai theo Kuhn
Mỏm cùng vai là cấu trúc xương quan trọng tạo nên vòm cùng vai-quạ. Phân loại Kuhn chia gãy mỏm cùng vai thành 3 nhóm dựa trên mức độ ảnh hưởng đến khoang dưới cùng vai:
-
Type I (Không di lệch hoặc di lệch tối thiểu - Minimally displaced): Đường gãy rõ nhưng không có sự di lệch của mảnh gãy. Khoang dưới cùng vai được bảo tồn nguyên vẹn.
-
Type II (Di lệch nhưng không làm hẹp khoang dưới cùng vai): Mảnh gãy di lệch sang bên hoặc lên trên, không chèn ép vào gân cơ trên gai (Supraspinatus tendon).
-
Type III (Di lệch làm hẹp khoang dưới cùng vai): Mảnh gãy di lệch xuống dưới (Inferior displacement), trực tiếp xâm lấn và làm hẹp khoang dưới cùng vai, gây chèn ép cơ học vào chóp xoay.
Hướng xử trí lâm sàng tương ứng (Management)
Sự chính xác trong phân loại hình ảnh học trực tiếp quyết định chiến lược điều trị của phẫu thuật viên chỉnh hình:
Đối với chấn thương khớp cùng đòn (Rockwood):
-
Type I và Type II: Điều trị bảo tồn là tiêu chuẩn vàng. Bệnh nhân được bất động khớp vai bằng đai treo tay (Sling) trong 1-2 tuần, kết hợp giảm đau và tập vật lý trị liệu sớm.
-
Type III: Đây là vùng xám (gray zone). Việc lựa chọn điều trị bảo tồn hay phẫu thuật phụ thuộc vào từng cá nhân. Đối với những bệnh nhân lao động chân tay nặng, vận động viên ném bóng hoặc người trẻ tuổi có nhu cầu vận động cao, phẫu thuật tái tạo dây chằng quạ đòn (bằng chỉ siêu bền, nút treo endobutton, hoặc chuyển gân) thường được ưu tiên. Đối với bệnh nhân lớn tuổi hoặc ít vận động, điều trị bảo tồn vẫn mang lại kết quả chức năng tốt mà không cần chịu cuộc mổ.
-
Type IV, V, VI: Chỉ định phẫu thuật tuyệt đối. Mục tiêu là nắn chỉnh đầu ngoài xương đòn về vị trí giải phẫu và cố định vững chắc bằng nẹp móc (Hook plate) hoặc hệ thống treo dây chằng để phục hồi dải cân cơ delta-cơ thang.
Đối với gãy đầu trên xương cánh tay (Neer):
-
Gãy 1 phần (1-part): Hơn 80% gãy đầu trên xương cánh tay thuộc nhóm này và được điều trị bảo tồn bằng đai treo tay, tập vận động thụ động sớm sau 7-10 ngày để tránh đông cứng khớp vai (Adhesive capsulitis).
-
Gãy 2 phần (2-part):
- Gãy cổ phẫu thuật: Nắn chỉnh kín và đóng đinh nội tủy (Intramedullary nailing) hoặc khóa nẹp vít (Locking plate).
- Gãy củ lớn di lệch > 5 mm (ở vận động viên) hoặc > 10 mm: Cần phẫu thuật cố định lại vì đây là nơi bám của gân chóp xoay; nếu di lệch sẽ gây mất chức năng dạng và xoay ngoài của vai.
-
Gãy 3 phần (3-part): Phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp khóa (nẹp PHILOS) được ưu tiên ở người trẻ. Ở người lớn tuổi có loãng xương nặng, thay khớp vai bán phần (Hemiarthroplasty) hoặc thay khớp vai đảo ngược (RSA) được cân nhắc.
-
Gãy 4 phần (4-part): Ở người trẻ, phẫu thuật viên sẽ cố gắng bảo tồn chỏm bằng cách kết hợp xương vững chắc và bảo tồn tối đa các nhánh mạch nuôi còn sót lại. Ở người lớn tuổi (> 65 tuổi), thay khớp vai đảo ngược (RSA) là lựa chọn tối ưu vì nguy cơ hoại tử vô mạch chỏm xương cánh tay sau kết hợp xương là quá cao và chất lượng xương loãng không đủ để lưu giữ vít.
Ca ranh giới & Điểm tranh cãi (Borderline Cases)
1. Ranh giới giữa Rockwood Type II và Type III: Vai trò của phim X-quang có tải
Trong thực tế lâm sàng, việc phân biệt giữa rách bán phần dây chằng quạ đòn (Type II) và rách hoàn toàn (Type III) đôi khi rất mơ hồ trên phim X-quang quy ước không chuẩn. Trước đây, các bác sĩ thường chỉ định chụp X-quang có tải (Stress radiography) bằng cách cho bệnh nhân cầm quả tạ nặng khoảng 3-5 kg ở cả hai tay để kéo xương bả vai xuống dưới, từ đó làm lộ rõ sự mất vững của khớp cùng đòn.
Tuy nhiên, kỹ thuật này hiện nay gây nhiều tranh cãi vì gây đau đớn cấp tính cho bệnh nhân và có tỷ lệ dương tính giả/âm tính giả cao do co thắt cơ tự vệ của bệnh nhân. Xu hướng hiện nay là sử dụng cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging - MRI) khớp vai để đánh giá trực tiếp độ toàn vẹn của các sợi dây chằng quạ đòn (dây chằng nón và dây chằng hình thang) trên các chuỗi xung xóa mỡ (T2-weighted fat-suppressed hoặc PD fat-suppressed).
2. Bẫy chẩn đoán: Xương cùng vai phụ (Os acromiale) so với Gãy mỏm cùng vai (Kuhn Type I)
Một trong những bẫy chẩn đoán (pitfalls) kinh điển nhất trong chấn thương khớp vai là nhầm lẫn giữa xương cùng vai phụ (Os acromiale) và gãy mỏm cùng vai không di lệch (Kuhn Type I).
- Os acromiale là một biến thể giải phẫu do sự thất bại trong việc hợp nhất các trung tâm hóa xương của mỏm cùng vai (thường là giữa phần pre-acromion và meso-acromion). Nó xuất hiện ở khoảng 5% - 15% dân số và thường gặp cả hai bên (bilateral) ở 60% các trường hợp.
Hình 2: Radiograph tiền phẫu cho thấy os acromiale (mũi tên đen) cùng với các dấu hiệu của gối vai, phù hợp để so sánh với gãy mỏm cùng vai.
- Điểm phân biệt trên hình ảnh:
- Đường bờ: Đường khớp của Os acromiale có bờ xương đều đặn, có viền xơ hóa xương dưới sụn (Sclerotic borders) rõ nét trên X-quang và CT. Đường gãy xương cấp tính sẽ có bờ nham nhở, không có viền xơ hóa.
- MRI: Trên MRI, đường khớp của Os acromiale không kèm theo phù tủy xương (Bone marrow edema) diện rộng ở hai bên bờ, trừ khi có tình trạng mất vững hoặc viêm khớp thứ phát tại khớp này. Gãy xương cấp tính luôn đi kèm với phù tủy xương lan tỏa tín hiệu cao trên chuỗi xung nhạy dịch (T2/STIR).
3. Sai số trong phân loại Neer do tư thế chụp X-quang
Phân loại Neer phụ thuộc hoàn toàn vào các số đo khoảng cách (> 1 cm) và góc (> 45 độ). Tuy nhiên, do đau đớn, bệnh nhân chấn thương thường không thể đứng hoặc áp sát vai vào tấm nhận nhận ảnh theo đúng các tư thế chuẩn (Grashey view, Y-view, hay Axillary view). Việc chụp lệch góc chiếu (projectional artifact) có thể làm phóng đại hoặc thu nhỏ khoảng cách giữa các mảnh gãy, biến một ca gãy 1 phần thành 2 phần hoặc ngược lại.
Giải pháp: Khi có bất kỳ nghi ngờ nào về số lượng mảnh gãy hoặc mức độ di lệch trên X-quang, chỉ định chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography - CT scan) có tái tạo 3D (3D reconstruction) là bắt buộc. CT 3D cho phép phẫu thuật viên xoay tự do khớp vai trong không gian ba chiều để đánh giá chính xác độ di lệch của củ lớn và củ bé, từ đó đưa ra phân loại Neer chính xác nhất.
Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)
🩺 Ca bệnh: Trật khớp cùng đòn - Loại III (Acromioclavicular Joint Injury - Type III)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau vùng vai phải sau tai nạn giao thông, lâm sàng thấy nổi cục tại khớp cùng đòn bên phải.
-
Đặc điểm hình ảnh học: Phim X-quang cho thấy trật khớp cùng đòn phải với đầu ngoài xương đòn bị dời lên trên rõ rệt so với mỏm cùng vai. Khoảng cách quạ đòn (CC distance) bị nở rộng tới 23 mm, gấp đôi bình thường.
-
Đối chiếu lý thuyết: Ca này minh họa điển hình cho Rockwood Type III, nơi cả dây chằng cùng đòn và dây chằng quạ đòn đều bị rách hoàn toàn, dẫn đến mất vững khớp rõ rệt. Việc đo khoảng cách CC tăng > 100% so với bên lành là dấu hiệu cốt lõi để phân biệt với Type II.
🩺 Ca bệnh: Trật khớp cùng đòn với cố định bằng Tightrope (Acromioclavicular Joint Dislocation with Tightrope Fixation)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân bị ngã từ ngựa, gây chấn thương vai phải, sau đó được chỉ định phẫu thuật tái tạo dây chằng.
-
Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh X-quang trước mổ thể hiện khớp cùng đòn bị mất vững (Rockwood Type III). Hình ảnh sau mổ cho thấy hệ thống cố định TightRope đã tái lập vị trí giải phẫu của đầu ngoài xương đòn và giảm thiểu độ rộng của khoảng cách quạ đòn.
-
Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ thực tế về quản lý chấn thương Rockwood Type III ở bệnh nhân trẻ hoặc vận động viên, nơi phẫu thuật được ưu tiên để phục hồi lực kéo của cơ delta-cơ thang và ổn định dải cân cơ, thay vì điều trị bảo tồn.
🩺 Ca bệnh: Gãy bong củ lớn xương cánh tay (Avulsion Fracture of the Greater Tuberosity)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau vai và hạn chế dang cánh tay sau chấn thương cơ học.
-
Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh ghi nhận gãy bong tại củ lớn xương cánh tay kèm theo rách cơ chóp xoay (rotator cuff tear) và tổn thương sụn viền (labrum) trước.
-
Đối chiếu lý thuyết: Gãy củ lớn là một dạng gãy 2 phần (2-part fracture) theo phân loại Neer. Việc phát hiện kèm theo rách chóp xoay là rất quan trọng vì nếu mảnh gãy di lệch > 1 cm (hoặc > 5 mm ở vận động viên), chỉ định phẫu thuật cố định là bắt buộc để bảo toàn chức năng dang và xoay ngoài của vai.
Điểm mấu chốt phân độ
-
Rockwood Type I và II là những chấn thương vững hoặc mất vững nhẹ, điều trị bảo tồn. Rockwood Type III là ranh giới (rách hoàn toàn AC và CC nhưng di lệch vừa phải), cần cá nhân hóa điều trị. Rockwood Type IV, V, VI là những tổn thương mất vững nghiêm trọng, bắt buộc phải can thiệp phẫu thuật.
-
Luôn chụp phim nghiêng/nách (Axillary view) hoặc chụp CT khi nghi ngờ chấn thương khớp cùng đòn để tránh bỏ sót Rockwood Type IV (di lệch ra sau), vốn dễ bị che lấp hoàn toàn trên phim thẳng AP quy ước.
-
Trong phân loại Neer, số lượng "phần" (parts) không bằng số lượng đường gãy. Một mảnh xương gãy chỉ được tính là một "phần" khi nó di lệch > 1 cm hoặc gập góc > 45 độ so với vị trí giải phẫu. Nếu không đạt tiêu chuẩn này, ca gãy đó được xếp vào nhóm Gãy 1 phần (1-part) và điều trị bảo tồn.
-
Gãy củ lớn xương cánh tay là một ngoại lệ lâm sàng quan trọng: ở những bệnh nhân trẻ tuổi hoặc vận động viên, chỉ cần di lệch > 5 mm đã có chỉ định phẫu thuật cố định lại để bảo tồn chức năng chóp xoay.
-
Cảnh giác với Os acromiale khi đánh giá gãy mỏm cùng vai (Kuhn Type I). Hãy tìm kiếm viền xơ hóa xương dưới sụn, tính chất đối xứng hai bên và sự hiện diện của phù tủy xương trên MRI để chẩn đoán phân biệt chính xác.
Bài tiếp theo
Bài 13: Tiếp cận chẩn đoán phân biệt các bệnh lý hạn chế vận động khớp vai (Đông cứng khớp vai, Viêm khớp, Bệnh khớp do chóp xoay).
📷 Nguồn hình ảnh tham khảo
-
[Hình 1] Figure 2 - PMC8774508 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC8774508 (Open Access)
-
[Hình 2] Figure 1 - PMC13191229 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13191229 (Open Access)
