Bài 12: Cấp cứu phụ khoa: Xoắn buồng trứng, vỡ nang xuất huyết và thai ngoài tử cung

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. Xoắn phần phụ và xoắn buồng trứng (Adnexal and Ovarian Torsion)

2. Vỡ nang hoàng thể xuất huyết (Ruptured Hemorrhagic Corpus Luteum Cyst)

3. Thai ngoài tử cung (Ectopic Pregnancy)

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

Hình 3: CT cho thấy buồng trứng xoắn, có máu và vị trí bất thường.

1. Xoắn buồng trứng (Ovarian Torsion)

• Kích thước buồng trứng: Buồng trứng to ra rõ rệt, đường kính lớn nhất thường lớn hơn 4 cm (thể tích buồng trứng > 20 mL). Đây là dấu hiệu có độ nhạy rất cao (lên đến 90%).
• Sự dịch chuyển của các nang noãn: Các nang nhỏ (đường kính 8-15 mm) bị đẩy ra vùng ngoại vi của buồng trứng do vùng trung tâm bị phù nề nghiêm trọng. Dấu hiệu này được gọi là "Dấu hiệu vòng nang" (follicular ring sign), đặc trưng bởi các nang noãn có viền tăng âm mỏng bao quanh do phản ứng phù nề.
• Dấu hiệu xoáy nước (whirlpool sign): Đây là dấu hiệu trực tiếp và đặc hiệu nhất của xoắn phần phụ. Trên mặt cắt ngang dọc theo trục của cuống mạch bị xoắn, chúng ta sẽ quan sát thấy một cấu trúc dạng bia bắn hoặc các vòng tròn đồng tâm chứa các mạch máu xoắn vặn. Khi phổ Doppler màu, dòng chảy sẽ hiển thị dạng cuộn xoáy.

Hình 1: Siêu âm màu Doppler hiển thị dấu hiệu xoáy nước (whirlpool sign) của xoắn buồng trứng.

• Phổ Doppler mạch máu:
  • Giảm hoặc mất dòng chảy tĩnh mạch: Là dấu hiệu xuất hiện sớm nhất.
  • Giảm hoặc mất dòng chảy động mạch: Biểu hiện bằng phổ Doppler động mạch có kháng trở cao (high resistance) hoặc mất hoàn toàn tín hiệu Doppler màu trên nhu mô buồng trứng.
  • Cạm bẫy lâm sàng quan trọng (crucial pitfall):* Sự hiện diện của dòng chảy động mạch trên Doppler màu không giúp loại trừ chẩn đoán xoắn buồng trứng. Do buồng trứng có nguồn cấp máu kép (từ động mạch buồng trứng và nhánh buồng trứng của động mạch tử cung), dòng chảy động mạch vẫn có thể tồn tại trong giai đoạn đầu hoặc trong trường hợp xoắn không hoàn toàn (intermittent torsion).
• Cắt lớp vi tính (computed tomography - CT) & Cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging - MRI): Thường được chỉ định khi lâm sàng không điển hình hoặc siêu âm nghi ngờ.
  • CT: Thấy hình ảnh buồng trứng to, lệch trục sang phía đối diện hoặc nằm ở vị trí bất thường (ví dụ: nằm trước tử cung). Thành buồng trứng dày không đều, có thể thấy thâm nhiễm mỡ xung quanh và dịch tự do hố chậu. Sau tiêm thuốc cản quang, nhu mô buồng trứng giảm hoặc không ngấm thuốc so với tử cung (gợi ý nhồi máu).
  • MRI: Cực kỳ nhạy trong việc phát hiện nhồi máu xuất huyết. Nhu mô buồng trứng bị xoắn sẽ thể hiện tín hiệu cao trên chuỗi xung T1W (do xuất huyết methemoglobin) và tín hiệu thấp trên T2W (hiệu ứng T2 blackout của các sản phẩm thoái hóa máu).

2. Vỡ nang hoàng thể xuất huyết (Ruptured Hemorrhagic Corpus Luteum Cyst)

• Đặc điểm tại buồng trứng:
  • Siêu âm: Nang có thành dày, bờ không đều hoặc bị xẹp một phần. Bên trong nang chứa các dải hồi âm mảnh, đan xen tạo hình ảnh "lưới cá" (fishnet pattern) hoặc "mạng nhện" (cobweb appearance) đặc trưng cho các sợi fibrin. Trên Doppler màu, thành nang có tín hiệu mạch máu rất phong phú, tạo nên dấu hiệu "vòng lửa" (ring of fire).
  • CT: Nang có thành dày ngấm thuốc cản quang mạnh, lòng nang chứa dịch tăng tỷ trọng tự nhiên (30-45 HU) do xuất huyết cấp tính.
• Đặc điểm dịch tự do ổ bụng (Hemoperitoneum):
  • Siêu âm: Dịch tự do trong hố chậu (túi cùng Douglas) hoặc khoang bụng (khoang Morison, rãnh đại tràng) không phải là dịch trong suốt mà là dịch có hồi âm mịn (echogenic fluid), chứa các hạt nhỏ li ti chuyển động hoặc các cục máu đông lơ lửng.
  • CT: Dịch tự do có tỷ trọng cao (thường > 30 HU, dao động từ 30-70 HU). Sự hiện diện của dịch tỷ trọng rất cao (> 60 HU) nằm sát cạnh buồng trứng bị vỡ được gọi là "Dấu hiệu cục máu đông chỉ điểm" (sentinel clot sign), giúp định vị chính xác nguồn chảy máu.

3. Thai ngoài tử cung (Ectopic Pregnancy)

• Dấu hiệu tại tử cung: Buồng tử cung trống rỗng. Có thể quan sát thấy hình ảnh "túi thai giả" (pseudogestational sac) - là sự tích tụ dịch hoặc máu trong lòng tử cung do phản ứng màng rụng, đặc trưng bởi vị trí nằm chính giữa lòng tử cung (không lệch bên) và chỉ có một vòng tăng âm đơn độc (không có dấu hiệu vòng màng rụng kép - double decidual sac sign).

Hình 2: Siêu âm âm đạo cho thấy thai ngoài tử cung (túi thai giả) trong ống dẫn trứng.

• Dấu hiệu tại phần phụ:
  • Dấu hiệu vòng tai vòi (tubal ring sign): Là một cấu trúc dạng vòng tăng âm dày, đồng nhất bao quanh một vùng trung tâm chứa dịch (túi thai ngoài tử cung). Vòng này có độ hồi âm cao hơn rõ rệt so với nhu mô buồng trứng lân cận.
  • Túi thai có phôi hoặc túi noãn hoàng: Đây là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định 100% của thai ngoài tử cung. Có thể quan sát thấy hoạt động tim thai ngoài tử cung.
  • Dấu hiệu trượt (sliding sign): Khi dùng đầu dò âm đạo ấn nhẹ vào vùng hố chậu, khối thai ngoài tử cung sẽ di động độc lập so với buồng trứng. Điều này giúp phân biệt rõ ràng giữa thai ngoài tử cung và nang hoàng thể (vốn nằm bên trong nhu mô buồng trứng và di động cùng buồng trứng).
• Huyết tụ thành nang vùng chậu (pelvic hematocele):
  • Khi vòi trứng bị vỡ hoặc sảy thai qua loa vòi, máu sẽ tích tụ lại trong hố chậu. Trên siêu âm, đây là một khối hỗn hợp âm (complex mass) có ranh giới không rõ ràng, bao gồm dịch có hồi âm và các cục máu đông có độ hồi âm thay đổi. Khối này có xu hướng bao quanh tử cung và các tạng xung quanh, đôi khi bắt chước một khối u thực thể vùng chậu.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Viêm ruột thừa cấp (Acute Appendicitis)

• Điểm tương đồng: Đau hố chậu phải cấp tính, kèm theo sốt nhẹ và tăng bạch cầu, rất dễ nhầm lẫn với xoắn buồng trứng phải hoặc vỡ nang xuất huyết bên phải.
• Cách phân biệt trên hình ảnh:
  • Siêu âm/CT: Viêm ruột thừa biểu hiện bằng một cấu trúc hình ống, đầu tịt, không nhu động, xuất phát từ manh tràng, đường kính ngoài > 6 mm, thành dày > 3 mm và không xẹp khi ấn đầu dò. Có thể thấy sỏi ruột thừa (appendicolith) và thâm nhiễm mỡ xung quanh. Trong khi đó, buồng trứng phải trong viêm ruột thừa hoàn toàn bình thường về kích thước và tưới máu.

2. Áp xe tai vòi - buồng trứng (Tubo-ovarian Abscess - TOA)

• Điểm tương đồng: Khối hỗn hợp âm vùng chậu, đau hố chậu dữ dội, có dịch tự do.
• Cách phân biệt trên hình ảnh:
  • Siêu âm/CT: TOA là một khối đa thùy, thành dày, bờ không đều, chứa dịch mủ có hồi âm kém đồng nhất hoặc có mức dịch - khí (gas-fluid level). Có dấu hiệu thâm nhiễm mỡ vùng chậu rất nặng nề và dày phúc mạc. Lâm sàng bệnh nhân thường có hội chứng nhiễm trùng rõ (sốt cao, CRP tăng) và tiền sử viêm vùng chậu.

3. Nang hoàng thể xuất huyết chưa vỡ (Unruptured Hemorrhagic Cyst)

• Điểm tương đồng: Đau hố chậu, hình ảnh nang có lưới fibrin trên siêu âm.
• Cách phân biệt trên hình ảnh:
  • Siêu âm: Không có dịch tự do có hồi âm trong ổ bụng (hoặc chỉ có một lượng rất ít dịch sinh lý ở túi cùng). Thành nang liên tục, không bị xẹp hay biến dạng. Theo dõi bằng siêu âm sau 6-12 tuần (sau chu kỳ kinh nguyệt tiếp theo) sẽ thấy nang tự thoái triển hoàn toàn, trong khi các khối u thực thể hoặc thai ngoài tử cung sẽ không biến mất.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Xoắn phần phụ (Adnexal torsion)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ đau vùng hạ vị kéo dài 4 ngày kèm theo buồn nôn, không có tiền sử bệnh lý nội khoa đáng kể.
• Đặc điểm hình ảnh học: CT và MRI ghi nhận khối phức hợp tại phần phụ phải, không có thành phần thực thể hoặc tăng cường độ, kèm theo hình ảnh xoắn của cuống mạch. Phẫu thuật phát hiện dịch ổ bụng màu nâu hổ phách và buồng trứng phải to lớn chứa nang xuất huyết.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa rõ nét "dấu hiệu xoáy nước" trên hình ảnh học tương ứng với xoắn cuống mạch thấy trong mổ. Sự hiện diện của tràn máu màng bụng (hemoperitoneum) phản ánh tình trạng tắc nghẽn tĩnh mạch và bạch huyết dẫn đến phù nề nghiêm trọng và xuất huyết nhu mô như đã mô tả trong sinh lý bệnh.

🩺 Ca bệnh: Thai ngoài tử cung vỡ (Ruptured ectopic pregnancy)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nữ xuất hiện khí hư âm đạo và đau bụng cấp tính dữ dội.
• Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm cho thấy túi thai nằm ngoài tử cung (tubal ring), buồng tử cung trống rỗng, và dịch tự do có hồi âm trong ổ bụng biểu hiện cho tràn máu màng bụng.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của chẩn đoán xác định thai ngoài tử cung khi kết hợp hình ảnh túi thai ngoại vi với beta-hCG dương tính. Dịch tự do có hồi âm (echogenic free fluid) là dấu hiệu cốt lõi cảnh báo vỡ vòi trứng gây chảy máu nội mạch, đe dọa tính mạng bệnh nhân.

🩺 Ca bệnh: Xoắn buồng trứng ở trẻ em (Pediatric ovarian torsion)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhi đến viện vì đau vùng hố chậu cấp tính dữ dội đột ngột.
• Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm là phương tiện chẩn đoán chính, phát hiện xoắn buồng trứng phải kép. Phẫu thuật nội soi đã thực hiện giải xoắn và cố định buồng trứng.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh nhấn mạnh tầm quan trọng của siêu âm đầu tay trong nhóm bệnh nhân đặc biệt (trẻ em), nơi xoắn có thể xảy ra ngay cả khi buồng trứng bình thường do dây chằng dài. Việc can thiệp sớm là bắt buộc để bảo tồn chức năng sinh sản, tránh hoại tử nhu mô.

🩺 Ca bệnh: Xoắn buồng trứng trái với phù buồng trứng nặng (Left ovarian torsion with massive ovarian edema)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử ung thư vú, tái phát đau vùng hố chậu trái. Siêu âm nghi ngờ u di căn Krukenberg.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy phù nề buồng trứng trái khổng lồ do xoắn buồng trứng mạn tính từng phần, gây tắc nghẽn tĩnh mạch và bạch huyết kéo dài.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa cơ chế sinh lý bệnh "xoắn không hoàn toàn" hoặc tái phát, dẫn đến tắc nghẽn dòng tĩnh mạch và bạch huyết trước khi động mạch bị tắc hoàn toàn. Kết quả là tình trạng phù nề nhu mô cực độ (massive edema) làm tăng thể tích buồng trứng, dễ gây nhầm lẫn với khối u thực thể.

🩺 Ca bệnh: Chửa ngoài tử cung vòi trứng (Tubal ectopic pregnancy)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Đau hố chậu phải và xét nghiệm beta-hCG dương tính.
• Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm phát hiện túi thai có phôi thai, túi noãn hoàng và hoạt động tim thai (128-133 bpm) tại phần phụ phải. Túi thai tách biệt rõ ràng với buồng trứng phải khi ấn.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh thể hiện "dấu hiệu trượt" (sliding sign) khi túi thai di chuyển độc lập với buồng trứng, giúp phân biệt chắc chắn với nang hoàng thể. Việc quan sát thấy hoạt động tim thai ngoài tử cung là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, yêu cầu can thiệp y tế khẩn cấp.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Bẫy Doppler trong xoắn buồng trứng: Sự hiện diện của dòng chảy động mạch trên Doppler màu không loại trừ xoắn buồng trứng. Chẩn đoán xoắn phải dựa trên sự kết hợp của buồng trứng to (> 4 cm), dấu hiệu vòng nang (follicular ring sign), sự lệch vị trí của buồng trứng và dấu hiệu xoáy nước (whirlpool sign).
• Phân biệt nang hoàng thể và thai ngoài tử cung: Luôn áp dụng "Dấu hiệu trượt" (sliding sign) dưới hướng dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo. Nang hoàng thể nằm trong nhu mô buồng trứng và di động cùng buồng trứng, trong khi thai ngoài tử cung nằm ở vòi trứng và di động độc lập với buồng trứng khi có lực ấn nhẹ.
• Mối tương quan Beta-hCG: Đối với bất kỳ bệnh nhân nữ nào trong độ tuổi sinh đẻ có đau bụng cấp, xét nghiệm beta-hCG là bắt buộc. Nếu beta-hCG dương tính vượt ngưỡng phân định (discriminatory zone, thường là 1500-3000 mIU/mL) mà siêu âm không thấy túi thai trong tử cung, phải nghi ngờ tối đa khả năng thai ngoài tử cung cho đến khi có bằng chứng ngược lại.
• Nhận diện tràn máu màng bụng trên CT: Dịch tự do hố chậu có tỷ trọng từ 30-45 HU là dấu hiệu gợi ý máu tụ cấp tính. Hãy tìm kiếm vùng dịch có tỷ trọng cao nhất (> 60 HU) để phát hiện "Dấu hiệu cục máu đông chỉ điểm" (sentinel clot sign), giúp định vị cơ quan bị tổn thương (buồng trứng vỡ hay vòi trứng vỡ).

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Figure 3 - PMC13199951 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13199951 (Open Access)
• [Hình 2] Figure 1 - PMC13078228 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13078228 (Open Access)
• [Hình 3] Torquiertes eingeblutetes Ovar bei Krukenbergtumor 53W - CT KM pv - 001.jpg - Nguồn: Wikimedia Commons · Hellerhoff, Wikimedia Commons (CC BY-SA 4.0)