Viêm ruột thừa cấp

Tổng quan

Viêm ruột thừa cấp là nguyên nhân phổ biến nhất của đau bụng cấp tính cần can thiệp phẫu thuật trên toàn thế giới. Bệnh đặc trưng bởi tình trạng viêm cấp tính của ruột thừa, thường là kết quả của sự tắc nghẽn lòng túi. Sự tắc nghẽn này dẫn đến tăng áp lực nội mô, thiếu máu cục bộ niêm mạc và sự phát triển quá mức của vi khuẩn sau đó. Nếu không được điều trị, tình trạng có thể tiến triển thành hoại tử, thủng và gây viêm phúc mạc khu trú hoặc toàn thể.

Dịch tễ học

Viêm ruột thừa cấp xảy ra thường xuyên nhất ở thập kỷ thứ hai và thứ ba của cuộc đời, với tỷ lệ mắc cao nhất ở độ tuổi từ 10 đến 19. Mặc dù có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, bệnh ít phổ biến hơn ở trẻ rất nhỏ và người già, tuy nhiên những nhóm đối tượng này thường nhập viện với tình trạng bệnh tiến triển nặng do chẩn đoán muộn. Có sự ưu thế nhẹ ở nam giới (tỷ lệ khoảng 1,4:1). Nguy cơ mắc viêm ruột thừa cấp trong suốt cuộc đời ước tính khoảng 7% đến 9%.

Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện điển hình bắt đầu bằng đau mơ hồ vùng quanh rốn (đau tạng), sau đó khu trú về hố chậu phải (đau thành) tại điểm McBurney. Các triệu chứng phối hợp bao gồm:

• Chán ăn (gần như luôn có).

• Buồn nôn và nôn (thường xuất hiện sau khi bắt đầu đau).

• Sốt nhẹ.

• Các dấu hiệu thực thể: Co cứng thành bụng, phản ứng dội, dấu hiệu Rovsing (đau hố chậu phải khi ấn hố chậu trái), dấu hiệu cơ thắt lưng chậu (đau khi duỗi háng) và dấu hiệu cơ bịt (đau khi xoay trong khớp háng đã gấp).

Xét nghiệm cận lâm sàng thường cho thấy bạch cầu tăng với sự chuyển trái và nồng độ protein phản ứng C (CRP) tăng cao.

Hình ảnh học

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng, đặc biệt trong các trường hợp biểu hiện không điển hình, nhằm giảm tỷ lệ cắt bỏ ruột thừa âm tính.

Siêu âm (US)

Siêu âm thường là phương tiện đầu tay ở trẻ em và phụ nữ mang thai.

• Ruột thừa không đè xẹp, không có nhu động: Dấu hiệu đáng tin cậy nhất.

• Đường kính: Đường kính ngoài-ngoài >6 mm.

• Hình bia bắn (Target Sign): Quan sát trên mặt cắt ngang, bao gồm lòng ruột thừa chứa dịch, lớp niêm mạc/dưới niêm mạc tăng âm và lớp cơ giảm âm.

• Sỏi phân ruột thừa: Cấu trúc tăng âm kèm bóng cản phía sau.

• Thay đổi quanh ruột thừa: Tăng hồi âm của mỡ xung quanh (biểu hiện viêm) và các ổ dịch khu trú.

• Tăng tưới máu: Tăng tín hiệu Doppler màu ở thành ruột thừa ("vòng lửa").

Cắt lớp vi tính (CT)

CT là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ở người lớn, với độ nhạy và độ đặc hiệu vượt quá 95%. CT có tiêm thuốc cản quang (thì tĩnh mạch cửa) được ưu tiên.

• Giãn ruột thừa: Đường kính >7 mm có giá trị gợi ý cao.

• Dày và ngấm thuốc thành ruột thừa: Thành thường dày >2 mm và ngấm thuốc dạng vòng.

• Thâm nhiễm mỡ ("Dirty fat"): Tăng đậm độ dạng mờ của mỡ quanh ruột thừa.

• Sỏi phân ruột thừa: Xuất hiện trong khoảng 25-40% các trường hợp.

• Dày đáy manh tràng: Được gọi là "dấu hiệu thanh manh tràng" hoặc "dấu hiệu đầu mũi tên" (thuốc cản quang tạo hình phễu hướng về lỗ ruột thừa bị tắc).

• Biến chứng: Khí ngoài lòng ruột (thủng), đám quánh hoặc hình thành áp xe.

Cộng hưởng từ (MRI)

MRI được sử dụng chủ yếu ở bệnh nhân mang thai khi siêu âm không đưa ra kết luận rõ ràng.

• Chuỗi xung T2 (ví dụ: HASTE/SSFSE): Ruột thừa xuất hiện dưới dạng cấu trúc giãn, chứa dịch (>7 mm) với tín hiệu cao trong lòng. Phù nề quanh ruột thừa biểu hiện bằng tín hiệu T2 cao ở mỡ xung quanh.

• Chuỗi xung T1: Hữu ích để xác định sỏi phân (tín hiệu thấp) và các mốc giải phẫu.

• DWI (Khuếch tán): Hạn chế khuếch tán (tín hiệu cao trên DWI, thấp trên ADC) ở thành ruột thừa hoặc trong ổ áp xe quanh ruột thừa cho thấy tình trạng viêm hoạt động hoặc có mủ.

• T1 sau tiêm (nếu sử dụng): Cho thấy thành ruột thừa ngấm thuốc mạnh. (Lưu ý: Gadolinium thường được tránh dùng trong thai kỳ).

Chẩn đoán phân biệt

• Viêm hạch mạc treo: Phổ biến ở trẻ em. Đặc trưng bởi các hạch mạc treo lớn (>3 hạch có trục ngắn >5mm) trong khi ruột thừa bình thường.

• Viêm bờ mỡ mạc treo: Có tổn thương dạng mỡ hình bầu dục với viền tăng đậm độ và dấu hiệu "chấm trung tâm" (tĩnh mạch bị huyết khối) nằm cạnh đại tràng. Ruột thừa bình thường.

• Viêm túi thừa bên phải: Viêm túi thừa manh tràng hoặc đại tràng lên. CT cho thấy túi thừa bị viêm; ruột thừa thường được quan sát tách biệt và bình thường.

• Bệnh lý phụ khoa:

  • Viêm vùng chậu (PID): Thường bị cả hai bên, liên quan đến ứ mủ vòi trứng và dịch vùng chậu phức tạp.
  • Xoắn buồng trứng: Buồng trứng to với các nang ngoại vi và không có dòng chảy Doppler.
  • Chửa ngoài tử cung: Xét nghiệm thai dương tính, khối cạnh tử cung và tử cung trống.

• Sỏi hệ tiết niệu: Sỏi niệu quản phải gây đau quặn thận. CT cho thấy sỏi cản quang trong đường tiết niệu và tình trạng giãn niệu quản-bể thận thứ phát.

Quản lý và Điều trị

Điều trị triệt để viêm ruột thừa cấp là phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, có thể thực hiện qua nội soi hoặc mổ mở. Phẫu thuật nội soi thường được ưu tiên do thời gian hồi phục nhanh hơn và tỷ lệ nhiễm trùng thấp hơn.

Trong các trường hợp viêm ruột thừa thủng có áp xe ổn định, "cắt ruột thừa trì hoãn" có thể được xem xét. Phương pháp này bao gồm điều trị ban đầu bằng kháng sinh đường tĩnh mạch và dẫn lưu áp xe qua da, sau đó phẫu thuật sau 6-8 tuần khi tình trạng viêm đã ổn định. Điều trị bảo tồn bằng kháng sinh đơn thuần là một chiến lược đang được nghiên cứu cho viêm ruột thừa chưa biến chứng ở một số bệnh nhân chọn lọc, mặc dù nó tiềm ẩn nguy cơ tái phát.