Viêm cơ tim là bệnh lý viêm của cơ tim với biểu hiện lâm sàng đa dạng, từ đau ngực kiểu nhồi máu đến suy tim cấp hoặc loạn nhịp. Cộng hưởng từ tim (CMR) hiện là tiêu chuẩn vàng không xâm lấn để chẩn đoán nhờ khả năng đặc tính hóa mô (tissue characterization), cho phép phát hiện phù nề, xung huyết và sẹo cơ tim.
1. Tiêu chuẩn Lake Louise 2018 (Cập nhật)
Để chẩn đoán xác định viêm cơ tim cấp/đang hoạt động, cần ít nhất một tiêu chuẩn dựa trên T2 và một tiêu chuẩn dựa trên T1:
• Tiêu chuẩn dựa trên T2 (Phù nề cơ tim):
◦ Tăng tín hiệu khu trú hoặc lan tỏa trên hình ảnh T2-weighted (STIR).
◦ Tăng thời gian thư duỗi T2 trên bản đồ T2 (T2 mapping). Đây là dấu hiệu rất nhạy để xác định quá trình viêm đang hoạt động.
• Tiêu chuẩn dựa trên T1 (Tổn thương cơ tim):
◦ Ngấm thuốc muộn (LGE): Có vùng tăng tín hiệu với kiểu phân bố không do thiếu máu (thường ở lớp dưới thượng tâm mạc hoặc giữa thành).
◦ Bản đồ T1 (Native T1 mapping): Tăng thời gian thư duỗi T1 nội tại.
◦ Thể tích ngoại bào (ECV): Tăng chỉ số ECV cơ tim.
2. Đặc điểm hình ảnh điển hình và Phân bố tổn thương
• Vị trí: Tổn thương thường bắt đầu từ lớp dưới thượng tâm mạc (subepicardial) hoặc giữa thành (mid-wall) và có xu hướng bảo tồn lớp dưới nội tâm mạc (subendocardial sparing).
• Vùng hay gặp: Vách liên thất và thành dưới bên (inferolateral wall) là những vị trí phổ biến nhất của LGE trong viêm cơ tim do virus.
• Dấu hiệu hỗ trợ: Tràn dịch màng tim (pericardial effusion) và rối loạn vận động vùng thất trái.
3. Các kiểu hình viêm cơ tim đặc biệt
• Viêm cơ tim do COVID-19 và vaccine: CMR thường cho thấy phù nề và LGE khu trú, thường có tiên lượng tốt và giảm dần sau vài tháng theo dõi.
• Viêm cơ tim do thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICI): Thường biểu hiện bằng tăng T1, T2 mapping và LGE lan tỏa hơn, cần phát hiện sớm để điều chỉnh điều trị ung thư.
• Viêm cơ tim do tăng bạch cầu ái toan (Eosinophilic): Đặc trưng bởi ngấm thuốc muộn dưới nội tâm mạc toàn bộ (circumferential subendocardial LGE), dễ nhầm với nhồi máu cơ tim đa nhánh.
• Viêm cơ tim tế bào khổng lồ (Giant cell): Thường gây tổn thương rộng, lan tỏa và suy giảm chức năng tim nghiêm trọng.
4. Chẩn đoán phân biệt
Việc phân biệt quan trọng nhất là với Nhồi máu cơ tim (MI):
• Trong MI, tổn thương luôn bắt đầu từ lớp dưới nội tâm mạc và tuân theo vùng chi phối của động mạch vành.
• Trong viêm cơ tim, tổn thương thường ở dưới thượng tâm mạc và không tuân theo phân bố giải phẫu của mạch vành.
5. Giá trị tiên lượng
Sự hiện diện và phạm vi của LGE là yếu tố dự báo độc lập mạnh mẽ nhất về các biến cố tim mạch bất lợi (MACE) và tử vong. Một chỉ số ECV > 35% cũng liên quan đến kết cục lâm sàng xấu.
6. Vai trò của các phương thức khác
• Siêu âm tim: Là công cụ sàng lọc đầu tay để đánh giá chức năng tâm thu (LVEF), kích thước buồng tim và tràn dịch màng tim. Phân tích biến dạng dọc toàn bộ (GLS) có thể phát hiện những rối loạn chức năng tiềm ẩn sớm hơn LVEF.
• CT mạch vành: Vai trò chính là để loại trừ bệnh động mạch vành ở những bệnh nhân có triệu chứng giống nhồi máu (infarct-like presentation) nhưng mạch vành bình thường (MINOCA).
Kết luận: Chẩn đoán viêm cơ tim hiện nay dựa trên sự kết hợp giữa lâm sàng và CMR đa tham số (phù nề trên T2 và sẹo/xơ hóa trên T1/LGE). Việc áp dụng các kỹ thuật Mapping giúp nâng cao độ nhạy, đặc biệt trong các trường hợp viêm cơ tim lan tỏa hoặc mạn tính