Trật khớp vai (Trật khớp ổ chảo - cánh tay)

Trật khớp vai (shoulder dislocation) (thuật ngữ chính xác hơn là trật khớp ổ chảo - cánh tay (glenohumeral joint dislocation)) bao gồm sự phân tách của xương cánh tay (humerus) khỏi ổ chảo của xương bả vai (glenoid of the scapula) tại khớp ổ chảo - cánh tay (glenohumeral joint).

Bài viết này thảo luận chung về trật khớp vai. Đối với các loại trật khớp cụ thể, vui lòng tham khảo các bài viết sau:

• trật khớp vai ra trước (anterior shoulder dislocation) (chiếm 95% các trường hợp trật khớp vai)

• trật khớp vai ra sau (posterior shoulder dislocation)

• trật khớp vai xuống dưới (inferior shoulder dislocation)

Dịch tễ học (Epidemiology)

Phân bố theo giới tính có hai đỉnh (bimodal) và tỷ lệ mắc tương đối phụ thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân. Bệnh nhân trẻ tuổi thường là nam giới và chấn thương thường liên quan đến chấn thương thể thao:

• trẻ tuổi: 20-30 tuổi (tỷ lệ nam trên nữ là 9:1)

• lớn tuổi: 60-80 tuổi (tỷ lệ nữ trên nam là 3:1)

Biểu hiện lâm sàng (Clinical presentation)

Bệnh nhân nhập viện với tình trạng đau dữ dội và hạn chế vận động khớp vai. Đa số những người bị trật khớp vai xảy ra sau chấn thương, ví dụ: chấn thương thể thao, bị hành hung, co giật, té ngã.

Việc xác định trật khớp là cấp tính (acute), mạn tính (chronic) hoặc tái hồi (recurrent) là rất hữu ích.

Bệnh học (Pathology)

Nguyên nhân học (Etiology)

Khớp vai có khả năng vận động đặc biệt linh hoạt và phải đánh đổi sự ổn định để tăng cường chức năng. Hố ổ chảo (glenoid fossa) nông, các dây chằng ổ chảo - cánh tay (glenohumeral ligaments) tương đối yếu và bao khớp lỏng lẻo (redundant capsule) khiến nó đặc biệt dễ bị trật. Đây là khớp lớn bị trật phổ biến nhất; thực tế, đây là khớp bị trật phổ biến nhất trong cơ thể 5. Khoảng một nửa số ca trật khớp lớn được ghi nhận tại các khoa cấp cứu là trật khớp vai 1.

Trật khớp vai hầu như chỉ xảy ra sau chấn thương. Khớp vai ở vị trí yếu nhất khi dang (abducted) và xoay ngoài (externally rotated). Chấn thương thể thao và va chạm xe cơ giới là những nguyên nhân phổ biến.

Tỷ lệ mắc bệnh tăng ở những bệnh nhân từng bị chấn thương vai trước đó, đặc biệt là ở những người đã từng bị trật khớp trước đây.

Quá trình trật khớp gây ra sự phá hủy nghiêm trọng đối với sụn viền (labrum), bao khớp (joint capsule), các dây chằng hỗ trợ và cơ bắp. Điều này đặc biệt đúng với các trường hợp trật khớp ra trước, nơi có thể có tổn thương bao khớp trước, sụn viền trước, hoặc gân cơ nhị đầu (biceps tendon), hoặc kết hợp các tổn thương này.

Giải phẫu liên quan (Relevant anatomy)

Ổ chảo (glenoid) là một phần mở rộng hình đĩa của xương bả vai (scapula). Hình dạng của nó đồng nghĩa với việc nó cung cấp sự hỗ trợ xương hạn chế cho khớp. Ổ chảo được tăng cường bởi sụn viền (cartilaginous labrum) cùng với sự hỗ trợ bổ sung từ bao khớp (joint capsule), các dây chằng xung quanh và các cơ của chóp xoay (rotator cuff). Sụn viền, bao khớp và dây chằng có xu hướng chắc khỏe hơn ở những bệnh nhân trẻ tuổi.

Phân loại trật khớp (Type of dislocation)

Trật khớp vai thường được chia theo hướng mà xương cánh tay (humerus) thoát ra khỏi khớp:

• ra trước (anterior) >95%

• dưới quạ (subcoracoid) (đa số)

• dưới ổ chảo (subglenoid) (1/3)

• dưới đòn (subclavicular) (hiếm gặp)

• ra sau (posterior) 2-4% 2

• xuống dưới (inferior) (trật khớp kiểu dựng đứng - luxatio erecta) <1%

Đặc điểm hình ảnh học (Radiographic features)

Một bộ X-quang vai là đủ trong hầu hết các trường hợp để đưa ra chẩn đoán, mặc dù CT và MR thường được yêu cầu để đánh giá sự hiện diện của các gãy xương kín đáo ở bờ ổ chảo hoặc các tổn thương dây chằng/gân tương ứng.

X-quang quy ước (Plain radiograph)

Trật khớp ra trước và xuống dưới thường là những chẩn đoán đơn giản, với chỏm xương cánh tay (humeral head) và đường viền của ổ chảo (glenoid) không khớp nhau (incongruent).

Khi chỏm xương cánh tay bị di lệch vào trong và nằm chồng lên ổ chảo, đó là trật khớp ra trước.

Trật khớp ra sau có thể khó nhận diện chỉ trên phim thẳng AP (như có thể gặp trong bối cảnh khảo sát thứ cấp của một chấn thương), vì chỏm xương cánh tay di chuyển trực tiếp ra sau và sự tương quan khớp có vẻ như vẫn được duy trì (ít nhất là khi nhìn thoáng qua).

Tất cả các trường hợp trật khớp nên được nhận diện dễ dàng trên thế chữ Y xuyên bả vai (trans-scapular Y views). Khi chỏm xương cánh tay nằm đúng vị trí, nó sẽ chiếu vào trung tâm của chữ Y được tạo bởi mỏm quạ (coracoid), bản xương bả vai (blade of the scapula) và gai vai (spine of the scapula) (mỏm cùng vai - acromion).

Danh mục kiểm tra báo cáo (Report checklist) Ngoài việc báo cáo sự hiện diện của trật khớp, cần tìm kiếm và nhận xét về một số đặc điểm và các phát hiện liên quan:

• hướng trật khớp (direction of dislocation)

• các gãy xương/tổn thương phối hợp (associated fractures/injuries)

• khuyết Hill-Sachs (Hill-Sachs defect)

• tổn thương Bankart xương (bony Bankart lesion)

• gãy đầu trên xương cánh tay (proximal humeral fracture)

• gãy xương đòn (clavicular fracture)

• trật khớp cùng đòn (acromioclavicular joint disruption)

• gãy mỏm cùng vai (acromial fracture)

Cũng cần lưu ý kiểm tra kỹ các xương sườn, một phần phổi và trung thất (mediastinum) có trong phim để tìm các phát hiện bất ngờ (ví dụ: tràn khí màng phổi - pneumothorax). Hãy nghĩ về các cấu trúc mô mềm có thể bị tổn thương, đặc biệt là bó mạch thần kinh (neurovascular bundle) trong các trường hợp trật khớp xuống dưới.

Siêu âm (Ultrasound)

Siêu âm tại chỗ (Point of care ultrasound - POCUS) là một phương pháp bổ sung có thể được sử dụng để chẩn đoán trật khớp ổ chảo - cánh tay, và cũng có thể hữu ích trong suốt quá trình xử trí cấp tính, tạo điều kiện cho việc tiêm thuốc tê nội khớp và/hoặc xác nhận động quá trình nắn chỉnh.

Các mặt cắt phía sau thường được thực hiện, đặt đầu dò theo hướng ngang/hơi chéo ngay dưới gai vai (scapular spine), trượt ra ngoài cho đến khi tìm thấy đường viền tăng âm (hyperechoic) tròn của chỏm xương cánh tay 10. Việc xác định chỏm xương cánh tay khớp sát với hố ổ chảo (glenoid fossa) thông qua quan sát động các động tác xoay trong và xoay ngoài giúp xác nhận không có trật khớp 9.

Trật khớp ra trước sẽ dẫn đến chỏm xương cánh tay bị di lệch sâu vào trường xa (far field) (xa đầu dò), trong khi trật khớp ra sau sẽ dẫn đến chỏm xương cánh tay nằm ở trường gần (near field) (giả định vị trí đặt đầu dò ở phía sau thông thường). Cần cẩn thận để phân biệt trật khớp ổ chảo - cánh tay với bán trật khớp (subluxation); tình trạng sau sẽ có vẻ "trật" thoáng qua khi vận động chủ động (xoay trong/xoay ngoài).

Điều trị và tiên lượng (Treatment and prognosis)

Lựa chọn điều trị duy nhất cho trật khớp vai là nắn chỉnh (reduction) kịp thời. Việc này thường được thực hiện tại Khoa Cấp cứu sau khi an thần và giảm đau thích hợp. Một số kỹ thuật có thể được sử dụng để nắn chỉnh khớp vai.

Sự dễ dàng của việc nắn chỉnh phụ thuộc vào độ tuổi và thể trạng của bệnh nhân (những người trẻ tuổi, thể hình to lớn sẽ khó nắn chỉnh hơn) và thời gian khớp bị trật (khớp bị trật càng lâu thì càng khó đưa trở lại vị trí cũ).

Cần nghỉ ngơi sau khi trật khớp, do đó cần phải bất động (immobilization): ba tuần đối với bệnh nhân trẻ tuổi (<30 tuổi, những người có tỷ lệ tái phát rất cao) và 7-10 ngày ở bệnh nhân lớn tuổi. Trong thời gian này, nên thực hiện các vận động chủ động nhẹ nhàng để duy trì tầm vận động (range of motion) 4.

Theo quy tắc chung, thời gian trật khớp càng ngắn thì càng ít biến chứng (kích thước khuyết Hill-Sachs, tổn thương mạch máu thần kinh, v.v.).

Nội soi khớp sớm, sửa chữa sụn viền và cắt lọc (debridement) có thể hữu ích, đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ tuổi bị trật khớp ra trước với tỷ lệ tái phát cao (lên đến 85%) 3.

Trật khớp vai cũng có thể liên quan đến rách chóp xoay (rotator cuff tears) lớn ở các nhóm tuổi lớn hơn. Tỷ lệ mắc bắt đầu tăng vào khoảng 40 tuổi và đặc biệt cao ở bệnh nhân trên 60 tuổi 6,7. Các bệnh lý nghiêm trọng liên quan đến rách chóp xoay lớn không được điều trị ở nhóm tuổi này đòi hỏi bác sĩ lâm sàng phải đảm bảo không bỏ sót các tổn thương này. Điều này có thể được thực hiện bằng thăm khám lâm sàng, tìm kiếm sự yếu cơ của các cơ chóp xoay hoặc bằng hình ảnh học với siêu âm hoặc MRI. Kết quả tốt nhất đạt được khi phẫu thuật sửa chữa chóp xoay sớm 6.

Chẩn đoán phân biệt (Differential diagnosis)

• giả trật khớp vai (shoulder pseudodislocation): sự di lệch xuống dưới biểu kiến của chỏm xương cánh tay do căng bao khớp thứ phát sau tràn máu khớp (hemarthrosis)/tràn dịch khớp (effusion) lớn

• bán trật khớp ổ chảo - cánh tay (glenohumeral subluxation)

[SOURCE]https://radiopaedia.org/articles/shoulder-dislocation[/SOURCE]