1. Tổng quan & Lịch sử
Hệ thống phân giai đoạn của Liên đoàn Sản phụ khoa Quốc tế (FIGO) được cập nhật năm 2018 cho ung thư cổ tử cung đại diện cho một bước tiến lớn trong phân loại ung thư cổ tử cung. Được thành lập lần đầu vào năm 1958, hệ thống phân giai đoạn FIGO đã trải qua nhiều lần sửa đổi định kỳ để phản ánh những tiến bộ trong hình ảnh học, giải phẫu bệnh và các phương pháp điều trị. Bản cập nhật năm 2018 đánh dấu sự thay đổi đáng kể so với các phiên bản trước khi chính thức đưa các kết quả hình ảnh và bệnh lý vào quá trình phân giai đoạn, mặc dù vẫn duy trì đánh giá lâm sàng làm nền tảng [1].
Sửa đổi này xuất phát từ nhận thức rằng các kỹ thuật hình ảnh hiện đại—đặc biệt là cộng hưởng từ (MRI) và chụp cắt lớp phát xạ positron/kết hợp chụp cắt lớp vi tính (PET/CT)—cung cấp thông tin quan trọng về mức độ lan rộng của khối u, di căn hạch và di căn xa, những điều trước đây không thể tiếp cận được mà không cần các thủ thuật xâm lấn. Cập nhật năm 2018, được phát triển phối hợp với Tổ chức Quốc tế về Ung thư (UICC), phù hợp hơn với hệ thống phân giai đoạn TNM và cho phép tiên lượng chính xác hơn cũng như lập kế hoạch điều trị tốt hơn.
Hệ thống phân giai đoạn FIGO 2018 hiện nay là tiêu chuẩn được chấp nhận toàn cầu để phân loại ung thư cổ tử cung và được dùng để hướng dẫn quyết định điều trị, tạo điều kiện tuyển chọn vào các thử nghiệm lâm sàng và so sánh kết quả giữa các cơ sở và quốc gia.
2. Chỉ định
Hệ thống phân giai đoạn FIGO 2018 được chỉ định cho tất cả các trường hợp ung thư cổ tử cung xâm lấn mới chẩn đoán, bất kể kiểu mô học (ví dụ: ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tuyến vảy). Áp dụng cho các khối u xuất phát từ cổ ngoài hoặc ống cổ tử cung và được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị dứt điểm.
Việc phân giai đoạn nên được thực hiện sau đánh giá lâm sàng toàn diện, bao gồm khám vùng chậu, soi cổ tử cung và sinh thiết xác định. Hình ảnh học—đặc biệt là MRI vùng chậu độ phân giải cao—được khuyến cáo mạnh để đánh giá mức độ lan rộng tại chỗ (ví dụ: xâm lấn dây chằng rộng, âm đạo), trong khi PET/CT được khuyến khích để đánh giá hạch và di căn xa, đặc biệt ở các giai đoạn IB2 trở lên.
Hệ thống này không áp dụng cho các tổn thương tiền ung thư (ví dụ: loạn sản cổ tử cung hoặc ung thư biểu mô tại chỗ), những tổn thương này được quản lý riêng biệt.
3. Các hạng mục/Giai đoạn
Hệ thống phân giai đoạn FIGO 2018 được cập nhật dựa trên kích thước khối u, mức độ lan rộng tại chỗ, di căn hạch và di căn xa. Hệ thống tích hợp các phát hiện lâm sàng, hình ảnh và bệnh lý. Dưới đây là bảng phân tích chi tiết từng giai đoạn với các tiêu chí hình ảnh.
| Giai đoạn | Định nghĩa | Tiêu chí hình ảnh chính (MRI/PET-CT) |
|---|---|---|
| IA | Ung thư xâm lấn chỉ được chẩn đoán bằng kính hiển vi, độ sâu xâm lấn tối đa ≤5 mm và lan rộng ngang ≤7 mm. Không có khối u nhìn thấy bằng mắt. | Bệnh lý vi thể, không nhìn thấy trên MRI. Giai đoạn IA1: xâm lấn ≤3 mm; IA2: xâm lấn >3 mm nhưng ≤5 mm. |
| IB1 | Khối u nhìn thấy lâm sàng giới hạn ở cổ tử cung ≤4 cm. | Khối u giới hạn ở cổ tử cung, đo được trên MRI T2 trục dọc và ngang. Kích thước ≤4 cm. Không xâm lấn dây chằng rộng, âm đạo hay hạch. |
| IB2 | Khối u nhìn thấy lâm sàng giới hạn ở cổ tử cung >4 cm. | Khối u >4 cm trên MRI, vẫn giới hạn ở cổ tử cung. Không lan rộng ngoài cổ. Thường là khối lớn, không đồng nhất trên T2WI, khuếch tán hạn chế. |
| IIA1 | Khối u xâm lấn <2 cm vào hai phần ba trên âm đạo, không xâm lấn dây chằng rộng. | MRI: khối u lan vào âm đạo trên, không lan vào mô dây chằng rộng. Di căn rìa âm đạo <2 cm. |
| IIA2 | Khối u xâm lấn ≥2 cm vào hai phần ba trên âm đạo, không xâm lấn dây chằng rộng. | Lan vào âm đạo ≥2 cm trên T2WI, không xâm lấn dây chằng rộng. Khối u có thể liên tục từ cổ vào thành âm đạo. |
| IIB | Xâm lấn dây chằng rộng, nhưng chưa đến thành chậu. | MRI: lan không đều hoặc dạng nốt ra ngoài cổ vào mô dây chằng rộng (mất lớp stroma cổ thấp tín hiệu, khối u bao quanh động mạch tử cung). Không xâm lấn thành chậu. [1] |
| IIIA | Khối u lan đến phần ba dưới âm đạo, không lan đến thành chậu. | T2WI trục dọc: khối u lan đến đoạn âm đạo thấp. Không xâm lấn dây chằng rộng hay thành chậu. Có thể lan đến các ngách âm đạo. |
| IIIB | Lan đến thành chậu và/hoặc ứ nước thận hoặc thận không hoạt động do khối u. | MRI trục ngang và vành: khối u chạm hoặc bao quanh cơ thành chậu (cơ khép trong, cơ nâng hậu môn). Siêu âm hoặc CT thấy ứ nước thận do tắc niệu quản. |
| IIIC1 | Di căn hạch vùng chậu. | PET/CT hoặc MRI: hạch to, tròn, tăng chuyển hóa ở vùng chậu (chậu chung, chậu trong/ngoài, bịt, cùng). Xác nhận bởi kích thước (>10 mm trục ngắn) và hấp thu FDG. |
| IIIC2 | Di căn hạch chủ bụng, có hoặc không kèm hạch chậu. | PET/CT: hạch tăng chuyển hóa trên điểm chia nhánh chậu chung (vùng chủ bụng). MRI ít nhạy; PET/CT là tiêu chuẩn vàng. |
| IVA | Khối u xâm lấn cơ quan vùng chậu kế cận: niêm mạc bàng quang hoặc niêm mạc trực tràng. | MRI: khối u xuyên qua thành bàng quang hoặc trực tràng. T2WI mất khe mỡ; T1WI có tương phản thấy tăng tín hiệu liên tục. PET/CT xác nhận hoạt động chuyển hóa. |
| IVB | Di căn xa, bao gồm hạch trong ổ bụng, phổi, gan, xương hoặc hạch trên đòn. | PET/CT hoặc CT/MRI có tương phản thấy tổn thương xa (ví dụ: nốt phổi, di căn gan, hạch trên đòn). |
4. Khuyến cáo quản lý theo giai đoạn
| Giai đoạn | Quản lý chính | Vai trò của hình ảnh | Xem xét thêm |
|---|---|---|---|
| IA1 | Cắt chóp cổ hoặc cắt tử cung đơn giản. Sinh thiết hạch gác (SLNB) nếu cần. | Không bắt buộc, nhưng MRI có thể dùng nếu có yếu tố nguy cơ (LVSI). | Có thể bảo tồn khả năng sinh sản. |
| IA2 | Cắt tử cung rộng rãi + cắt hạch chậu hoặc SLNB. | MRI có thể đánh giá độ sâu xâm lấn nếu sinh thiết không đủ. | Xạ trị là lựa chọn thay thế nếu nguy cơ phẫu thuật cao. |
| IB1, IIA1 | Cắt tử cung rộng rãi + cắt hạch chậu ± SLNB, hoặc hóa-xạ trị. | MRI thiết yếu để đo kích thước và đánh giá xâm lấn dây chằng/vùng âm đạo. | Lựa chọn tùy theo mong muốn sinh con và cơ sở điều trị. |
| IB2, IIA2, IIB | Hóa-xạ trị chủ đạo. Phẫu thuật có thể cân nhắc nếu đáp ứng tốt (hiếm). | MRI và PET/CT rất quan trọng để lập kế hoạch điều trị. | Khối u lớn đáp ứng tốt hơn với hóa-xạ trị. |
| IIIA, IIIB | Hóa-xạ trị dứt điểm với xạ trị ngoài và xạ áp sát. | MRI xác định mức độ âm đạo; PET/CT loại trừ di căn xa. | Cần đặt stent nếu suy thận do ứ nước. |
| IIIC1, IIIC2 | Hóa-xạ trị, mở rộng vùng xạ nếu có hạch chủ bụng. | PET/CT bắt buộc để phát hiện di căn hạch. | Tiên lượng xấu hơn nếu có hạch chủ bụng. |
| IVA | Hóa-xạ trị nếu còn khả năng cắt bỏ; nếu không thì điều trị giảm nhẹ. | MRI và PET/CT xác nhận xâm lấn cơ quan và loại trừ di căn. | Phẫu thuật hiếm khi chỉ định. |
| IVB | Hóa trị giảm nhẹ, miễn dịch (ví dụ: pembrolizumab), hoặc chăm sóc hỗ trợ. | PET/CT đánh giá gánh nặng di căn. | Khuyến khích tham gia thử nghiệm lâm sàng. |
5. Mẫu báo cáo
Báo cáo chuẩn hóa bằng hệ thống phân giai đoạn FIGO 2018 nên bao gồm:
Chỉ định:
Đánh giá phân giai đoạn ung thư cổ tử cung mới chẩn đoán.
Kỹ thuật:
MRI vùng chậu với các chuỗi T2, T1 có ức chế mỡ, DWI và T1 có tương phản theo các mặt phẳng trục dọc, ngang, và vành. PET/CT đã thực hiện.
Kết quả:
-
Khối u nguyên phát: Khối không đồng nhất, tăng tín hiệu trên T2, kích thước X cm, nằm ở cổ tử cung, lan đến [ngách âm đạo/đoạn dưới thân tử cung].
-
Xâm lấn dây chằng rộng: [Có/Không] với lan dạng nốt/thớ vào mô dây chằng rộng [trái/phải].
-
Xâm lấn âm đạo: [Hai phần ba trên/dưới] bị ảnh hưởng, lan X cm.
-
Thành chậu: Không chạm.
-
Xâm lấn bàng quang/thực tràng: Không xuyên niêm mạc. Khe mỡ còn nguyên.
-
Hạch:
- Chậu: [To/tăng chuyển hóa] ở [vị trí], kích thước X mm.
- Chủ bụng: Không thấy hạch nghi ngờ.
-
Di căn xa: Không thấy.
Kết luận:
Ung thư cổ tử cung, giai đoạn FIGO 2018: [ví dụ: IIB (T2b N0 M0)].
Đề nghị đối chiếu với phát hiện lâm sàng và bệnh lý.
6. Những sai lầm & tranh luận
-
Đánh giá quá mức xâm lấn dây chằng rộng: MRI có thể nhầm tổn thương viêm hoặc xơ thành khối u, dẫn đến nâng giai đoạn. Kết hợp với DWI và khám lâm sàng giúp cải thiện độ chính xác.
-
Đánh giá thiếu hạch di căn: Hạch nhỏ (<10 mm) có thể bị bỏ sót trên MRI và PET/CT. Tỷ lệ âm tính giả với SLNB vẫn là vấn đề.
-
Biến thiên giữa các người đọc: Đánh giá xâm lấn dây chằng và âm đạo có thể khác nhau giữa các bác sĩ hình ảnh, đặc biệt ở các trường hợp ranh giới.
-
Vai trò của PET/CT: Dù rất nhạy với hạch và di căn xa, nhưng PET/CT không sẵn có khắp nơi, gây bất bình đẳng trong chẩn đoán giai đoạn.
-
Kiểu mô học: Ung thư biểu mô tuyến có thể nhỏ và sâu hơn, dễ đánh giá thấp mức độ xâm lấn trên hình ảnh.
-
Thay đổi sau sinh thiết: Sinh thiết hoặc cắt chóp gần đây có thể gây phù nề và xuất huyết, bắt chước sự lan rộng của khối u.
7. Cập nhật & Sửa đổi
Bản sửa đổi 2018 đưa ra một số thay đổi quan trọng so với hệ thống FIGO 2009:
-
Tích hợp hình ảnh và bệnh lý: Lần đầu tiên, FIGO cho phép phân giai đoạn dựa trên hình ảnh và bệnh lý, không chỉ dựa vào khám lâm sàng.
-
Giới thiệu giai đoạn IIIC: Phân biệt di căn hạch chậu (IIIC1) và hạch chủ bụng (IIIC2), phản ánh ý nghĩa tiên lượng.
-
Loại bỏ các phân nhóm chỉ dựa vào khám lâm sàng: Giai đoạn IB và IIA nay dựa vào kích thước khối u (≤4 cm vs >4 cm), xác định bằng hình ảnh hoặc bệnh lý.
-
Loại bỏ thuật ngữ "xâm lấn vi thể": Giai đoạn IA nay được định nghĩa rõ ràng bằng độ sâu và chiều rộng xâm lấn.
-
Bao gồm kết quả PET/CT: Di căn xa phát hiện bằng PET/CT nay được công nhận trong phân giai đoạn.
-
Phù hợp với hệ thống TNM: Các giai đoạn FIGO 2018 nay tương ứng trực tiếp với phân loại TNM của AJCC/UICC, cải thiện tính nhất quán toàn cầu.
Những thay đổi này đã nâng cao độ chính xác trong phân giai đoạn, cải thiện phân tầng tiên lượng và hỗ trợ lập kế hoạch điều trị cá nhân hóa.