Renal Cell Carcinoma: Comprehensive Imaging and Pathological Review (Ung thư biểu mô tế bào thận: Đánh giá toàn diện về hình ảnh học và giải phẫu bệnh)

Ung thư biểu mô tế bào thận (RCC) (trước đây còn được gọi là hypernephroma hoặc u Grawitz) là các ung thư biểu mô ác tính nguyên phát bắt nguồn từ biểu mô ống thận và là loại khối u ác tính thận phổ biến nhất. Bệnh thường gặp ở bệnh nhân từ 50-70 tuổi, và hiện tượng tiểu máu đại thể xảy ra ở 60% các trường hợp.

Trên hình ảnh học, chúng có nhiều dạng biểu hiện khác nhau, từ dạng đặc tương đối đồng nhất đến dạng rất dị dạng với các vùng hoại tử, biến đổi nang và xuất huyết.

Dịch tễ học

Bệnh nhân thường ở độ tuổi 50-70 tại thời điểm khởi phát bệnh 1,2, với tỷ lệ nam giới cao hơn nhẹ là 2:1 2.

Ung thư biểu mô tế bào thận chiếm khoảng 2% tất cả các loại ung thư, và chiếm 80-90% các khối u ác tính nguyên phát ở thận người lớn 4,7.

Yếu tố nguy cơ

hút thuốc lá 2
bệnh lý nang liên quan đến lọc máu 2
béo phì
điều trị bằng cyclophosphamide (thuốc hóa trị) 14
tăng huyết áp 26
sau ghép thận 31
các hội chứng ung thư biểu mô tế bào thận di truyền, bao gồm 2:
hội chứng von Hippel-Lindau: có khuynh hướng cao hơn đối với ung thư biểu mô tế bào thận hai bên và khởi phát ở độ tuổi trẻ hơn; thể tế bào sáng (clear cell)
xơ cứng tuberous: ung thư biểu mô tế bào thận xảy ra ở độ tuổi trẻ hơn
hội chứng Birt-Hogg-Dubé: thường hai bên; thể tế bào ưa sắc (chromophobe)
bệnh hồng cầu hình liềm và đặc biệt là thể mang gen hồng cầu hình liềm (sickle cell trait): ung thư tủy thận
chuyển đoạn Xp11.2: thể phụ chủ yếu gặp ở bệnh nhân trẻ, chiếm một phần ba các trường hợp ung thư biểu mô tế bào thận ở nhi khoa 34

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng điển hình thường được mô tả là bộ ba:

tiểu máu đại thể: 60%
đau hông: 40%
khối sờ được ở vùng hông: 30-40%

Tuy nhiên, bộ ba này chỉ được tìm thấy ở 10-15% bệnh nhân 1,2, và ngày càng có nhiều trường hợp được chẩn đoán nhờ CT để đánh giá riêng hiện tượng tiểu máu hoặc tình cờ phát hiện. Phần lớn các trường hợp là rải rác (sporadic). Trong y học hiện đại, gần một nửa số ung thư biểu mô tế bào thận được phát hiện tình cờ trên hình ảnh học thực hiện vì các mục đích khác.

Hội chứng cận u

Khoảng 25% bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào thận sẽ phát triển hội chứng cận u 19-21:

tăng canxi máu (20%)
tăng huyết áp (20%)
đa hồng cầu: do tiết erythropoietin (~5%)
hội chứng Stauffer: suy chức năng gan không liên quan đến di căn
nữ hóa
viêm não cạnh viền (limbic encephalitis)

Giải phẫu bệnh

Ung thư biểu mô tế bào thận bắt nguồn từ biểu mô ống thận và bao gồm một số dạng tổ chức học riêng biệt, bao gồm 4-6:

ung thư biểu mô tế bào thận thể tế bào sáng (clear cell renal carcinoma) (thể thông thường): 70-80%
bắt nguồn từ các ống xoắn gần
các tế bào lớn đồng nhất với bào tương trong (do đó có tên gọi và hình ảnh trên T2 (xem bên dưới)
giàu mạch máu
thể phụ: ung thư biểu mô tế bào thận thể tế bào sáng đa ngăn (clear cell multilocular renal cell carcinoma)
ung thư biểu mô tế bào thận thể nhú (papillary renal cell carcinoma): 13-20%
bắt nguồn từ các ống xoắn xa
có thể đa ổ và hai bên
type I: rải rác, tiên lượng thường tốt 4
type II: di truyền, hai bên và đa ổ
liên quan đến lọc máu mạn tính: tỷ lệ mắc cao hơn dự kiến
ung thư biểu mô tế bào thận thể nhú tế bào sáng (clear cell papillary renal cell carcinoma)
ung thư biểu mô tế bào thận thể ưa sắc (chromophobe renal cell carcinoma): 5%
bắt nguồn từ các tế bào nối (intercalated cells) của ống góp
hình thái học tương tự u oncocytoma thận 4
tiên lượng tốt nhất 5
ung thư biểu mô tế bào thận ống góp (collecting duct renal cell carcinoma) (ống Bellini): <1%
thường gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi
tiên lượng xấu nhất 5
ung thư biểu mô tế bào thận thể tủy (renal medullary carcinoma): hiếm gặp
chủ yếu gặp ở bệnh nhân có bệnh hồng cầu hình liềm hoặc thể mang gen hồng cầu hình liềm 4
ung thư biểu mô tế bào thận thể u mô đệm (sarcomatoid renal cell carcinoma - sRCC) 15
các ung thư biểu mô tế bào thận giai đoạn muộn có thể mất biệt hóa thành thể phụ ác tính cao này 15

Hình ảnh đại thể

Về đại thể, ung thư biểu mô tế bào thận có hình dạng thay đổi, từ dạng đặc tương đối đồng nhất đến dạng rất dị dạng với các vùng hoại tử, biến đổi nang và xuất huyết 4.

Các khối u bậc thấp, kích thước nhỏ thường có một lớp giả màng bao gồm mô thận bình thường bị nén và thiếu máu. Sự hiện diện của giả màng chỉ thấy ở ung thư biểu mô tế bào thận, adenoma thận và oncocytoma 8.

Ung thư biểu mô tế bào thận là một trong những nguyên nhân phổ biến gây di căn dạng "viên đạn pháo" (cannonball metastases) đến phổi.

Phân bậc (Grading)

Hệ thống phân bậc nhân tế bào mô bệnh học được sử dụng rộng rãi nhất và có giá trị tiên lượng cao nhất đối với ung thư biểu mô tế bào thận là "phân bậc nhân Fuhrman". Một hệ thống phân bậc nhân thay thế là "phân loại phân bậc của Hội Quốc tế về Bệnh học Tiết niệu (International Society of Urological Pathology - ISUP)". Cả hai hệ thống này đều xếp khối u theo thang điểm 1-4, trong đó bậc 1 có tiên lượng tốt nhất và bậc 4 có tiên lượng xấu nhất.

Đặc điểm hình ảnh học

Hình ảnh học đóng vai trò thiết yếu trong việc xác định chính xác giai đoạn của ung thư biểu mô tế bào thận (xem phân giai đoạn ung thư biểu mô tế bào thận theo TNM và hệ thống phân giai đoạn Robson) và trong lập kế hoạch phẫu thuật.

Siêu âm

Mặc dù siêu âm thường được yêu cầu để đánh giá hệ tiết niệu, nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu của nó không bằng CT hay MRI. Hơn nữa, trong nhiều trường hợp, siêu âm khó xác định chính xác giai đoạn tại chỗ của bệnh 4.

Ung thư biểu mô tế bào thận có hình ảnh siêu âm thay đổi rộng rãi. Khối u có thể xuất hiện dạng đặc hoặc bán nang và có thể tăng âm, đồng âm hoặc giảm âm so với nhu mô thận xung quanh 22. Giả màng của khối u đôi khi có thể quan sát được trên siêu âm như một vành giảm âm. Dấu hiệu này tương đối đặc hiệu, nhưng không đặc biệt nhạy (~20%). Việc sử dụng kỹ thuật quét hài hòa (harmonic scanning) được báo cáo làm tăng độ nhạy lên đến 85% 8.

Siêu âm có tiêm thuốc cản quang 16 thường cho thấy tổn thương tăng tưới máu dị dạng ở thì động mạch và thải thuốc sớm ở thì muộn.

CT thường được sử dụng để chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư biểu mô tế bào thận.

Trên CT không tiêm thuốc, tổn thương có độ cản quang tương tự mô mềm, từ 20-70 HU 23,24. Các tổn thương lớn thường có vùng hoại tử. Khoảng 30% có vôi hóa một phần 7.

Trong thì cản quang vỏ-tủy (corticomedullary phase), 25-70 giây sau khi tiêm thuốc, ung thư biểu mô tế bào thận cho thấy mức độ ngấm thuốc thay đổi, thường thấp hơn so với vỏ thận bình thường. Các tổn thương nhỏ có thể ngấm thuốc tương tự và khó phát hiện 7. Nói chung, các tổn thương nhỏ ngấm thuốc đồng nhất, trong khi các tổn thương lớn có ngấm thuốc không đều do các vùng hoại tử. Thể tế bào sáng có thể cho thấy ngấm thuốc mạnh hơn nhiều 5.

Thì cản quang vỏ-tủy cũng là thì tốt nhất để đánh giá giải phẫu mạch máu, cả về sự xâm lấn vào tĩnh mạch thận và các biến thể động mạch nếu đang cân nhắc cắt thận một phần 7. Sự phát triển vào trong lòng mạch, đặc biệt là vào tĩnh mạch thận, xảy ra ở khoảng ~10% (khoảng 4-15%) 12. Tiên lượng xấu hơn đáng kể ở những bệnh nhân có xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới (IVC) so với chỉ xâm lấn tĩnh mạch thận, do đó việc phát hiện trên CT rất quan trọng 13.

Thì bài tiết (nephrographic phase) (80-180 giây) là thì nhạy nhất để phát hiện ngấm thuốc bất thường.

Thì bài tiết (excretory phase) có giá trị thấp hơn, nhưng quan trọng trong việc đánh giá giải phẫu hệ bài tiết, đặc biệt nếu bệnh nhân là ứng viên tiềm năng cho phẫu thuật cắt thận một phần.

Hình ảnh theo dõi sau điều trị thường được thực hiện bằng CT, với chụp hai thì vùng bụng để tối ưu hóa việc phát hiện các di căn cơ quan đặc 9. Ung thư biểu mô tế bào thận thường gây di căn tăng tưới máu, dễ nhận biết nhất trên hình ảnh thì động mạch vùng bụng trên.

MRI

MRI không chỉ xuất sắc trong việc hình ảnh hóa thận và phân giai đoạn tại chỗ các khối u, mà còn có thể gợi ý loại hình mô học dựa trên sự khác biệt trên T2.

T1: thường dị dạng do hoại tử, xuất huyết và thành phần đặc
T2: hình ảnh phụ thuộc vào mô học 6
ung thư biểu mô tế bào thận thể tế bào sáng: tăng tín hiệu (hyperintense)
ung thư biểu mô tế bào thận thể nhú: giảm tín hiệu (hypointense)
T1 C+ (Gd): thường cho thấy ngấm thuốc thì động mạch nhanh chóng

Giả màng của khối u, về cơ bản chỉ thấy ở các ung thư biểu mô tế bào thận bậc thấp, adenoma thận và oncocytoma, xuất hiện như một vành giảm tín hiệu giữa khối u và nhu mô thận bình thường kề bên 8.

MRI cũng hữu ích trong việc hình ảnh hóa huyết khối u trong tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới (IVC) cũng như mức độ lan lên phía trên (rostral extension) (quan trọng trong lập kế hoạch phẫu thuật). Sự hiện diện của ngấm thuốc trong huyết khối giúp phân biệt giữa huyết khối đơn thuần và huyết khối do u 4.

Việc sử dụng chuỗi hình ảnh khuếch tán (diffusion-weighted sequences) đã được nghiên cứu để hỗ trợ phân biệt các tổn thương thận nhỏ chưa xác định, có thể là viêm hoặc ác tính, cả hai đều biểu hiện hạn chế khuếch tán, mặc dù mức độ hạn chế lớn hơn ở áp xe so với khối u 10.

Y học hạt nhân

FDG-PET Không giống nhiều ung thư khác, FDG-PET có thể có giá trị hạn chế trong ung thư biểu mô thận nguyên phát, chủ yếu do sự bài tiết sinh lý của FDG qua thận, làm giảm độ tương phản giữa tổn thương thận và mô bình thường, và có thể che khuất hoặc làm mờ các tổn thương thận 32. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy nó có thể được sử dụng hiệu quả để theo dõi sau phẫu thuật và đánh giá lại giai đoạn như một phương tiện hỗ trợ khi hình ảnh học thông thường không kết luận được và trong một số tình huống, chẳng hạn như phân biệt huyết khối lành tính hoặc huyết khối đơn thuần với huyết khối do u 32.

Điều trị và tiên lượng

Điều trị ung thư biểu mô tế bào thận thường là cắt thận toàn phần nếu khả thi. Tuy nhiên, ở bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh lý đi kèm, và đặc biệt là những người có khối u nhỏ gợi ý tổ chức học thể nhú (xem kết quả MRI ở trên), có thể cân nhắc điều trị bảo tồn cơ quan. Điều này bao gồm từ cắt thận bảo tồn tuyến thượng thận đến cắt thận một phần, thực hiện bằng phương pháp mổ hở hoặc nội soi. Ngoài ra, phương pháp đốt u qua da bằng sóng cao tần, hóa chất hoặc đông lạnh (thường dưới hướng dẫn của CT), có thể thực hiện chỉ với gây tê tại chỗ và an thần, đã được áp dụng trong một số trường hợp chọn lọc 11.

Tiên lượng thay đổi tùy thuộc vào cả loại hình mô học và giai đoạn bệnh.

Thể ưa sắc (chromophobe) có tiên lượng tốt nhất 35, với tỷ lệ sống 5 năm tổng thể là 78-100%, tiếp theo là thể nhú (>80%). Ung thư biểu mô tế bào thận thể tế bào sáng (thông thường) có tỷ lệ sống 5 năm là 50-70%. Thể ống góp rất ác tính, với thời gian sống trung bình tổng thể là 7-11 tháng, và khoảng 50-70% bệnh nhân tử vong trong 2-3 năm đầu tiên 6,35. Thể tủy cũng rất ác tính.

Về ảnh hưởng của giai đoạn khối u (xem phân giai đoạn ung thư biểu mô tế bào thận), có sự khác biệt rõ rệt giữa khối u giai đoạn I và IV:

giai đoạn I: 90% sống 5 năm
giai đoạn II: 50% sống 5 năm
giai đoạn III: 30% sống 5 năm
giai đoạn IV: 12-17% sống 5 năm (với các liệu pháp hiện đại, thời gian sống trung bình tổng thể tiến gần đến 5 năm)

Khoảng một phần ba các trường hợp ung thư biểu mô tế bào thận mới chẩn đoán đã có bệnh di căn tại thời điểm khởi phát (di căn đồng thời - synchronous metastases) 30. Các vị trí di căn phổ biến nhất theo thứ tự là: phổi, xương, hạch bạch huyết, gan, tuyến thượng thận và não 25.

Chẩn đoán phân biệt

Danh sách chẩn đoán phân biệt rộng bao gồm tất cả các khối u thận, đặc biệt là các khối u thận khác, và phổ biến nhất bao gồm:

các khối u thận
adenoma thận: nên được xem xét như các ung thư biểu mô tế bào thận nhỏ, giai đoạn sớm
oncocytoma thận: đặc biệt đối với thể ưa sắc
u cơ mỡ mạch (angiomyolipoma - AML):
thường có thành phần mỡ lớn
4-5% có ít hoặc không có mỡ 6
di căn thận
lymphoma thận
u sợi mô đơn độc của thận: hiếm gặp
u thận nang đa ngăn (multilocular cystic nephroma): không thể phân biệt với ung thư biểu mô tế bào sáng đa ngăn
các giả u thận
nang thận xuất huyết hoặc phức tạp: xem phân loại Bosniak
áp xe thận/pyelonephritis/nephronia từng thuỳ
nh infarct thận
cột Bertin phì đại
lan trực tiếp từ các khối u lân cận
ung thư biểu mô tế bào chuyển (urothelial carcinoma) ở bể thận
các khối u tuyến thượng thận
các khối u vùng sau phúc mạc