Ung thư tuyến tiền liệt: Đặc điểm hình ảnh và quản lý lâm sàng

Ung thư tuyến tiền liệt là khối u ác tính nguyên phát phổ biến nhất ở nam giới và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư phổ biến thứ hai ở nam giới. Adenocarcinoma tiền liệt tuyến là dạng tổ chức học phổ biến nhất và là trọng tâm chính của bài viết này.

Thuật ngữ

Mục đích của MRI tuyến tiền liệt là phát hiện ung thư tuyến tiền liệt có ý nghĩa lâm sàng, vì ung thư tuyến tiền liệt không có ý nghĩa lâm sàng là khá phổ biến (35). Tuy nhiên, thuật ngữ này chưa có định nghĩa thống nhất (35,36) (khoảng năm 2024) và đã được định nghĩa là một hoặc nhiều tiêu chí sau đây (lưu ý sự thay đổi trong từng tiêu chí) (31-35):

• kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) >10 ng/mL hoặc mật độ PSA >0,15 ng/mL

• thể tích khối u >0,5 mL (tương đương với ổ tổn thương ≥8 x 8 x 8 mm)

• lan tràn ra ngoài vỏ bao (trên sinh thiết hoặc hình ảnh học)

• điểm Gleason >6 hoặc ≥7

• số lượng mẫu sinh thiết dương tính tối đa >2

• thể tích khối u trong mẫu sinh thiết >50%

• nhóm độ ác tính ISUP 2 hoặc 3, hoặc cao hơn

Lưu ý: các biến số liên quan đến kết quả sinh thiết rõ ràng sẽ không có sẵn trong các trường hợp phát hiện sơ phát.

Dịch tễ học

Đây chủ yếu là bệnh của nam giới cao tuổi. Tại Hoa Kỳ, khoảng 200.000 ca mới được chẩn đoán mỗi năm.

Triệu chứng lâm sàng

Ung thư tuyến tiền liệt thường được phát hiện bằng:

• PSA tăng cao (lớn hơn 4 ng/mL); giá trị bình thường là 1-4 ng/mL

• khám trực tràng bằng tay bất thường

• tuyến tiền liệt được chia thành nhiều vùng giải phẫu, và ung thư tuyến tiền liệt thường xuất hiện ở vùng ngoại vi gần trực tràng, đó là lý do tại sao khám trực tràng bằng tay (DRE) là một xét nghiệm tầm soát hữu ích

Lâm sàng, bệnh nhân có thể biểu hiện:

• các triệu chứng đường tiểu, ví dụ: tiểu đêm, tiểu khó, tiểu gấp, rỉ nước tiểu cuối dòng

• thường được gọi chung là LUTS (triệu chứng đường tiết niệu dưới)

• tiểu ra máu (trong bệnh tiến triển) (27)

• đau lưng (do di căn đến cột sống)

Các thang điểm lâm sàng có thể hữu ích trong đánh giá mức độ nghiêm trọng của triệu chứng bao gồm:

• IPSS: thang điểm triệu chứng tuyến tiền liệt quốc tế, thang điểm 35 điểm, chủ yếu đánh giá triệu chứng đường tiểu

• IIEF: chỉ số chức năng cương dương quốc tế

Bệnh học

95% ung thư tuyến tiền liệt là adenocarcinoma, phát triển từ các tiểu thùy của ống tuyến tiền liệt (15). Chúng thường xuất hiện ở vùng sau/phía ngoại vi (70%) hơn là ở vùng trước và vùng trung tâm (30%) (21).

Ung thư tuyến tiền liệt có thể lan rộng do xâm lấn tại chỗ (thường là vào bàng quang và túi tinh; tổn thương niệu đạo và trực tràng là hiếm), lan theo đường bạch huyết (hạch vùng chậu trước, sau đó đến hạch quanh động mạch chủ và hạch bẹn), hoặc do di căn theo đường máu (23). Các vị trí di căn theo đường máu phổ biến gồm (22,23):

• xương (90%)

• phổi (~45%)

• gan (~25%)

• màng phổi (~20%)

• tuyến thượng thận (~15%)

Hình ảnh vi thể

Các mẫu bệnh phẩm được phân độ theo điểm Gleason, là tổng của loại loạn sản phổ biến nhất và loại loạn sản phổ biến thứ hai, mỗi loại thang điểm từ 1 đến 5, với 5 là mức độ loạn sản cao nhất.

Phân độ

Hệ thống phân độ TNM được sử dụng để phân độ ung thư tuyến tiền liệt. Ung thư tuyến tiền liệt là một trong những nguyên nhân (ít gặp hơn) gây các tổn thương di căn "cannonball" ở phổi.

Di truyền học

Khả năng phát triển ung thư tuyến tiền liệt dường như phụ thuộc vào sự hiện diện của năm đột biến đa hình (SNPs) trong bộ gen (28).

Đặc điểm hình ảnh học

Siêu âm

Siêu âm qua ngả trực tràng (TRUS) thường được thực hiện ban đầu để phát hiện các bất thường và hướng dẫn sinh thiết, thường sau khi phát hiện PSA bất thường hoặc DRE bất thường.

Siêu âm được dùng để định hướng sinh thiết các vùng nghi ngờ, giảm âm, thường ở vùng ngoại vi. Do tỷ lệ đa ổ cao, các sinh thiết sáu khu vực hệ thống được khuyến cáo.

Trên siêu âm, ung thư tuyến tiền liệt thường xuất hiện dưới dạng tổn thương giảm âm (60-70%) ở vùng ngoại vi của tuyến, nhưng cũng có thể tăng âm hoặc đồng âm (30-40% các tổn thương).

Siêu âm qua ngả trực tràng cũng là phương tiện lựa chọn để định hướng cấy hạt brachytherapy vào tuyến tiền liệt.

Siêu âm vi thể (microUS) sử dụng đầu dò tần số cao để hỗ trợ phân biệt giữa tổn thương lành tính và ác tính và định vị tổn thương để sinh thiết. Một điểm PRI-MUS được đưa ra để đánh giá khả năng tổn thương là ác tính (37).

MRI

Chỉ định chính của MRI tuyến tiền liệt là đánh giá ung thư tuyến tiền liệt sau khi sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn siêu âm đã xác nhận ung thư, nhằm xác định xem có lan tràn ra ngoài vỏ bao hay không (1,2,4). Ngày càng nhiều, MRI cũng được sử dụng để phát hiện và định vị ung thư khi PSA tăng kéo dài nhưng sinh thiết TRUS thông thường âm tính. Cả Hội Chẩn đoán Hình ảnh Hoa Kỳ (ACR) và Hội Chẩn đoán Hình ảnh Tiết niệu Châu Âu (ESUR) đều khuyến nghị sử dụng MRI đa thông số (mpMRI) trong hình ảnh tuyến tiền liệt (20).

Sinh thiết tuyến tiền liệt dưới hướng dẫn MRI cũng đang được sử dụng, đặc biệt trong các trường hợp sinh thiết TRUS âm tính nhưng nghi ngờ lâm sàng và PSA vẫn cao (12). Sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt triệt để, bệnh nhân có PSA tăng cũng nên được khám bằng MRI.

Thường thì một điểm PI-RADS được đưa ra để đánh giá khả năng tổn thương là ác tính.

Đặc điểm tín hiệu

• T1: hữu ích để phát hiện viền tuyến tiền liệt, bao quanh bó thần kinh mạch máu, và xuất huyết sau sinh thiết (15)

• T2

• trên hình ảnh trọng T2, ung thư tuyến tiền liệt thường xuất hiện như một vùng tín hiệu thấp trong vùng ngoại vi có tín hiệu cao bình thường (1,13)

• các ung thư quan trọng nhất thường xuất hiện ở phần sau của tuyến tiền liệt, sát trực tràng

• DWI/ADC: thường cho thấy hạn chế khuếch tán, đặc biệt ở các khối u độ cao

• tăng cường động lực học có tiêm thuốc cản quang (DCE): (tăng cường động lực học trong ung thư tuyến tiền liệt)

• cho thấy bắt thuốc, nhưng có thể khó phân biệt với viêm tuyến tiền liệt hoặc tăng sản tuyến tiền liệt lành tính (đặc biệt là các tổn thương ở vùng trung tâm) (19)

• đặc hiệu hơn tín hiệu T2 (17)

• đòi hỏi xử lý hậu kỳ

• cộng hưởng từ phổ (MR spectroscopy): (MR-spectroscopy trong ung thư tuyến tiền liệt)

• tỷ lệ choline: citrate hoặc choline+creatine: citrate tăng trong ung thư tuyến tiền liệt (xem thêm chi tiết bên dưới) (15)

Việc sử dụng thường quy nam châm 3.0 T cho cơ thể hiện nay có nghĩa là các cuộn nội trực tràng đã trở nên không cần thiết trong hình ảnh tuyến tiền liệt do cải thiện tỷ lệ tín hiệu trên nhiễu và độ phân giải không gian liên quan đến cường độ từ trường cao hơn.

Các thông số MRI thường được đánh giá bao gồm sự hiện diện của khối u có tín hiệu thấp trên T2, hạn chế khuếch tán với ADC giảm, và tăng tính thấm mao mạch mô sử dụng hình ảnh tăng cường động lực học (DCE) và tính toán hằng số thời gian gọi là Ktrans (hằng số thời gian tính toán cho tính thấm). Những kỹ thuật đa thông số này ngày càng được sử dụng nhiều hơn trong đánh giá ác tính tuyến tiền liệt bằng MRI (11).

Lan tràn ra ngoài vỏ bao liên quan đến tiên lượng xấu. Cần đánh giá:

• mất đối xứng/lan rộng vào các bó thần kinh mạch máu

• xóa góc trực tràng-tiền liệt tuyến

• tổn thương niệu đạo

• xâm lấn túi tinh (túi tinh bình thường có tín hiệu cao trên T2)

Bệnh lý hạch (lymphadenopathy) được đánh giá tốt nhất trên hình ảnh trọng T1.

Cộng hưởng từ phổ (MR spectroscopy) Việc kết hợp cộng hưởng từ phổ (MRS) với hình ảnh trọng T2 nhanh đã là lĩnh vực nghiên cứu trong thời gian dài, nhưng chưa trở nên phổ biến trong thực hành lâm sàng hàng ngày. Tuyến tiền liệt bình thường sản xuất một lượng lớn citrate từ vùng ngoại vi, điều mà các khối u không làm được (3). Trong mô tuyến tiền liệt bình thường, nồng độ citrate và polyamine cao, trong khi nồng độ choline thấp. Ngược lại xảy ra trong khối u.

CT

Không chính xác trong việc phát hiện ung thư tuyến tiền liệt tại chỗ. Các chụp bụng và chậu thường được thực hiện trước khi bắt đầu xạ trị để xác định các mốc xương cho lập kế hoạch.

Trong bệnh tiến triển, CT là xét nghiệm lựa chọn để phát hiện hạch vùng chậu và sau phúc mạc to, ứ nước thận và di căn tạo xương (5).

Y học hạt nhân

Chụp xương với Tc-99m MDP

• chụp xương với technetium-99m thường được dùng để phát hiện di căn xương

Ga-68-PSMA PET

• Ga-68-PSMA PET có thể được sử dụng để chẩn đoán, phân độ, đánh giá lại, đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng trong ung thư tuyến tiền liệt (26)

F-18 PSMA PET

• F-18-PSMA PET cũng có thể được dùng để chẩn đoán, phân độ, đánh giá lại và đánh giá đáp ứng điều trị. Các chất đánh dấu có fluor có thời gian bán hủy dài hơn và do đó thực tế hơn các chất đánh dấu gallium.

• ở bệnh nhân có mức PSA thấp, F-18 PSMA PET hoặc Ga-68 PSMA PET vượt trội hơn trong việc phát hiện di căn ung thư tuyến tiền liệt so với PET sử dụng các chất đánh dấu phóng xạ khác (29)

F-18-fluciclovine PET

• F-18-fluciclovine PET được dùng để phát hiện và định vị tái phát ung thư tuyến tiền liệt nghi ngờ dựa trên mức kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt tăng ở nam giới đã từng điều trị trước đó

F-18 FDG PET

• FDG PET có thể được dùng cho bệnh nhân PSMA âm tính với ung thư xâm lấn hoặc để đánh giá tái phát (30)

Điều trị và tiên lượng

Nói chung, bệnh nhân có điểm Gleason <7 và PSA <10 ng/mL được coi là có thể chữa khỏi. Những bệnh nhân này sẽ trải qua phẫu thuật cắt bỏ tuyến tiền liệt, brachytherapy hoặc xạ trị ngoài (5).

Bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chí này thường sẽ được điều trị kết hợp giữa liệu pháp ức chế androgen, miễn dịch trị liệu, xạ trị hoặc hóa trị. Các phương pháp theranostic, bao gồm các liệu pháp nhắm mục tiêu PSMA, ví dụ như lutetium-177 vipivotide tetraxetan, đang ngày càng nổi lên trong quản lý ung thư tuyến tiền liệt, đặc biệt là các trường hợp di căn dai dẳng.

Chẩn đoán phân biệt

Các chẩn đoán phân biệt hình ảnh học tổng quát bao gồm:

• tăng sản tuyến tiền liệt lành tính (BPH)

• sarcoma tuyến tiền liệt

• u nhú cơ vân ác tính (rhabdomyosarcoma) của tuyến tiền liệt: khác biệt về nhân khẩu học (7), tức là nhóm tuổi trẻ hơn nhiều

• u cơ trơn ác tính (leiomyosarcoma) của tuyến tiền liệt

• các khối u tuyến tiền liệt khác: hiếm gặp (ví dụ: melanoma tuyến tiền liệt) (9)

• xâm lấn trực tiếp vào tuyến tiền liệt do adenocarcinoma bàng quang hoặc trực tràng

Các chẩn đoán phân biệt (các tổn thương bắt chước) trên MRI bao gồm (24):

• mô đệm sợi cơ vùng trước: vùng trước, đối xứng, thường giảm tín hiệu

• vùng trung tâm của tuyến tiền liệt: đối xứng, ở giữa, có xu hướng không thải thuốc (washout) trên DCE

• các tĩnh mạch quanh tuyến tiền liệt và hạch bạch huyết quanh tuyến tiền liệt

• viêm tuyến tiền liệt do vi khuẩn

• viêm tuyến tiền liệt dạng hạt

• amyloidosis (hiếm gặp)

• vôi hóa, hoại tử, xuất huyết

[SOURCE]https://radiopaedia.org/articles/prostate-cancer-3[/SOURCE]