Primary Central Nervous System Lymphoma

Tổng quan

Lymphoma hệ thần kinh trung ương nguyên phát (PCNSL) là một dạng lymphoma không Hodgkin ngoài hạch, tiến triển ác tính, chỉ khu trú ở não, màng não, mắt hoặc tủy sống mà không có bằng chứng của bệnh hệ thống tại thời điểm chẩn đoán. Đại đa số các trường hợp (khoảng 90-95%) được phân loại về mặt mô bệnh học là Lymphoma tế bào B lớn lan tỏa (DLBCL).

PCNSL được coi là "kẻ ngụy trang vĩ đại" trong chẩn đoán hình ảnh thần kinh vì hình thái của nó có thể thay đổi đáng kể tùy thuộc vào tình trạng miễn dịch của bệnh nhân. Bệnh thường liên quan đến chất trắng quanh não thất, hạch nền hoặc thể chai, thường biểu hiện kiểu phát triển "hướng tâm mạch" (angiocentric), nơi các tế bào u bao quanh các mạch máu nhỏ.

Dịch tễ học

Dịch tễ học của PCNSL đã có những thay đổi trong những thập kỷ gần đây. Nó chiếm khoảng 4% trong số tất cả các khối u não nguyên phát và lên đến 6% trong số tất cả các khối u hệ thần kinh trung ương ác tính.

• Độ tuổi: Ở những người có hệ miễn dịch bình thường, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất xảy ra ở độ tuổi 60 và 70. Ở những người bị suy giảm miễn dịch (đặc biệt là những người nhiễm HIV/AIDS), tỷ lệ mắc bệnh đạt đỉnh sớm hơn nhiều, thường ở độ tuổi 30 hoặc 40.

• Tình trạng miễn dịch: Có mối liên hệ chặt chẽ giữa PCNSL và tình trạng suy giảm miễn dịch. Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh ở bệnh nhân HIV đã giảm nhờ liệu pháp kháng virus hoạt tính cao (HAART), đây vẫn là một chẩn đoán quan trọng cần xem xét ở nhóm đối tượng này.

• Giới tính: Nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn một chút so với nữ giới (khoảng 1,5:1).

Biểu hiện lâm sàng

Các biểu hiện lâm sàng của PCNSL rất đa dạng và phụ thuộc vào vị trí của (các) tổn thương và sự hiện diện của tình trạng tăng áp lực nội sọ.

• Thiếu hụt thần kinh khu trú: Yếu nửa người, mất cảm giác hoặc liệt dây thần kinh sọ tùy thuộc vào vị trí bị ảnh hưởng.

• Triệu chứng tâm thần kinh: Thay đổi tính cách, suy giảm nhận thức và lờ đờ là phổ biến, đặc biệt khi thùy trán hoặc thể chai bị ảnh hưởng.

• Tăng áp lực nội sọ: Đau đầu, buồn nôn, nôn và phù gai thị.

• Triệu chứng tại mắt: Khoảng 10-20% bệnh nhân có tổn thương ở mắt (viêm màng bồ đào, viêm dịch kính), có thể gây nhìn mờ hoặc hiện tượng "ruồi bay".

• Co giật: Ít phổ biến hơn so với các khối u não nguyên phát khác (như u tế bào thần kinh đệm) vì PCNSL có xu hướng xâm lấn chất trắng sâu hơn là chất xám có khả năng gây động kinh cao.

Hình ảnh học

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc định hướng PCNSL, mặc dù chẩn đoán xác định vẫn cần kết quả mô bệnh học.

Cắt lớp vi tính (CT)

• CT không tiêm thuốc: Thường biểu hiện là một khối tăng tỷ trọng so với nhu mô não bình thường. Sự tăng tỷ trọng này là do mật độ tế bào cao và tỷ lệ nhân/bào tương lớn.

• CT có tiêm thuốc: Thường cho thấy sự ngấm thuốc mạnh và đồng nhất ở những bệnh nhân có miễn dịch bình thường.

• Phù não: Thường có phù não vận mạch mức độ trung bình, mặc dù thường ít hơn so với kích thước khối u khi so sánh với căn bệnh di căn hoặc u tế bào thần kinh đệm ác tính (GBM).

Cộng hưởng từ (MRI)

MRI là phương pháp lựa chọn hàng đầu để đánh giá PCNSL nhờ độ tương phản mô mềm vượt trội.

• Chuỗi xung T1W: Thường có tín hiệu đồng hoặc thấp so với chất xám.

• Chuỗi xung T2W/FLAIR: Đặc trưng là tín hiệu đồng hoặc thấp so với chất xám. Đây là một dấu hiệu quan trọng, vì hầu hết các khối u não đều tăng tín hiệu trên T2. Tín hiệu T2 thấp phản ánh mật độ tế bào cao và hàm lượng nước thấp trong khối u.

• Khuếch tán (DWI) và Bản đồ ADC: PCNSL luôn cho thấy hạn chế khuếch tán (tín hiệu cao trên DWI và giá trị thấp trên bản đồ ADC). Điều này là do các tế bào u xếp chặt chẽ, làm hạn chế không gian ngoại bào cho sự khuếch tán của nước.

• T1 sau tiêm thuốc (T1 C+):

  • Người có miễn dịch bình thường: Thường ngấm thuốc mạnh, đồng nhất và đều. Các vị trí phổ biến bao gồm vùng quanh não thất và thể chai (thường băng qua đường giữa).
  • Người suy giảm miễn dịch: Sự ngấm thuốc thường không đồng nhất hoặc có dạng "viền" do hoại tử trung tâm, mô phỏng áp xe hoặc u tế bào thần kinh đệm ác tính.

• Phổ cộng hưởng từ (MRS): Cho thấy kiểu hình "ác tính" điển hình: Choline tăng cao đáng kể (tăng chuyển hóa màng tế bào), NAA giảm rõ rệt (mất nơ-ron) và đỉnh Lipid/Lactate nổi bật.

• Tưới máu não (PWI): Thường cho thấy thể tích máu não tương đối (rCBV) thấp so với u tế bào thần kinh đệm độ cao. Mặc dù có sự gia tăng tưới máu, nhưng nó thường không đạt đến mức độ như trong GBM vì lymphoma thiếu mức độ tân tạo mạch tương tự.

Chẩn đoán phân biệt

• U tế bào thần kinh đệm ác tính (GBM): GBM thường ngấm thuốc không đồng nhất, có hoại tử trung tâm (ngay cả ở bệnh nhân có miễn dịch bình thường) và rCBV cao hơn đáng kể trên hình ảnh tưới máu. GBM thường tăng tín hiệu trên T2.

• Di căn não: Thường nằm ở ranh giới chất trắng - chất xám, thường đa ổ, với phù não vận mạch lan rộng hơn so với kích thước tổn thương. Di căn hiếm khi cho thấy mức độ hạn chế khuếch tán mạnh như lymphoma.

• Toxoplasmosis: Chủ yếu cần lưu ý ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Toxoplasmosis thường liên quan đến các hạch nền và có thể cho thấy "dấu hiệu bia bắn lệch tâm" (eccentric target sign). Trên phổ MRS, toxoplasmosis thiếu đỉnh choline cao như trong lymphoma.

• Tổn thương hủy myelin dạng u (TDL): Thường cho thấy kiểu ngấm thuốc "viền hở" (phần hở hướng về phía vỏ não) và ít hiệu ứng khối hơn so với kích thước của nó.

• Sarcoidosis hệ thần kinh: Có thể biểu hiện với ngấm thuốc màng não và các tổn thương chất trắng, nhưng thường có các biểu hiện hệ thống và kiểu ngấm thuốc khác.

Quản lý và Điều trị

Việc quản lý PCNSL khác biệt đáng kể so với các khối u não nguyên phát khác.

• Corticosteroids: PCNSL cực kỳ nhạy cảm với steroid, có thể khiến khối u co lại nhanh chóng hoặc thậm chí biến mất trên hình ảnh (hiện tượng "khối u ma" - ghost tumor). Nên trì hoãn sử dụng steroid, nếu an toàn về mặt lâm sàng, cho đến khi thực hiện sinh thiết để tránh kết quả giải phẫu bệnh âm tính giả.

• Phẫu thuật: Vai trò của phẫu thuật chỉ giới hạn ở việc sinh thiết để chẩn đoán. Cắt bỏ rộng rãi không cải thiện tỷ lệ sống sót và có thể dẫn đến các thiếu hụt thần kinh do tính chất xâm lấn của bệnh.

• Hóa trị: Methotrexate liều cao (HD-MTX) là nền tảng của điều trị. Nó thường được kết hợp với các thuốc khác như Rituximab.

• Xạ trị: Xạ trị toàn não (WBRT) có hiệu quả nhưng liên quan đến độc tính thần kinh đáng kể, đặc biệt là ở bệnh nhân cao tuổi. Nó thường được dành riêng cho điều trị củng cố hoặc điều trị cứu vãn.

• Tiên lượng: Tiên lượng phụ thuộc vào độ tuổi, tình trạng hoạt động và sự xâm lấn của các cấu trúc não sâu. Mặc dù từng được coi là tử vong trong vòng vài tháng, các phác đồ hóa trị đa thuốc hiện đại đã cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót.