U tuyến yên lớn (Pituitary macroadenomas)

U tuyến yên lớn (Pituitary macroadenomas), được định nghĩa là các u tuyến yên (pituitary adenomas) (u thần kinh nội tiết tuyến yên - pituitary neuroendocrine tumors) có kích thước ≥10 mm, là khối choán chỗ (mass) vùng trên yên (suprasellar) phổ biến nhất ở người trưởng thành và là nguyên nhân của phần lớn các ca phẫu thuật cắt tuyến yên qua đường xương bướm (transsphenoidal hypophysectomies).

Trên hình ảnh học (imaging), chúng thường biểu hiện dưới dạng một khối choán chỗ (mass) dạng đặc (solid) với các giá trị tỷ trọng (attenuation) trên CT tương tự nhu mô não (30-40 HU) và cho thấy mức độ tăng quang (contrast enhancement) trung bình. Đặc điểm tương tự cũng được quan sát thấy trên MRI, nơi chúng đồng tín hiệu (isointense) với chất xám (grey matter) trên cả hình ảnh trọng yếu T1 và T2 (T1- and T2-weighted images). Tuy nhiên, các đặc điểm về tỷ trọng (attenuation) và tín hiệu (signal) có thể thay đổi đáng kể tùy thuộc vào các thành phần của khối u như xuất huyết (hemorrhage), biến đổi dạng nang (cystic transformation), hoặc hoại tử (necrotic).

Để thảo luận chung, bao gồm dịch tễ học, điều trị và tiên lượng, vui lòng tham khảo bài viết về u tuyến yên (pituitary adenomas) (Pit-NETs).

Biểu hiện lâm sàng (Clinical presentation)

Bệnh nhân thường nhập viện với các triệu chứng của hiệu ứng khối (mass effect) tại chỗ lên các cấu trúc lân cận (đặc biệt là giao thoa thị giác - optic chiasm). Một số bệnh nhân có thể nhập viện do mất cân bằng nội tiết tố, với các triệu chứng của suy tuyến yên (hypopituitarism) (do chèn ép) hoặc do tăng tiết. Mất cân bằng nội tiết tố do sản xuất quá mức có xu hướng biểu hiện sớm hơn, và do đó các khối u thường có kích thước nhỏ khi phát hiện. Hình thức biểu hiện này được thảo luận trong bài viết về u vi tuyến yên (pituitary microadenomas).

Hiếm gặp hơn, đột quỵ tuyến yên (pituitary apoplexy) có thể biểu hiện cấp tính (acute) và thường gây ra hậu quả thảm khốc.

Chèn ép giao thoa thị giác (Optic chiasm compression)

Giao thoa thị giác (optic chiasm) nằm ngay phía trên tuyến yên (pituitary gland) ở 80% cá thể. Phần còn lại được chia thành giao thoa thị giác ở vị trí trước (prefixed) và sau (postfixed). Giao thoa thị giác ở vị trí trước (prefixed optic chiasm) nằm ở phía trước vị trí bình thường của nó, phía trên củ yên (tuberculum sellae), trong khi giao thoa thị giác ở vị trí sau (postfixed chiasm) nằm phía trên lưng yên (dorsum sellae).

Một u vĩ đại (macroadenoma) phát triển lên trên ra ngoài hố yên (pituitary fossa) (hoặc các khối choán chỗ vùng tuyến yên khác) sẽ tiếp xúc, đẩy cao và chèn ép phần trung tâm của giao thoa thị giác ở hầu hết các cá thể. Phần trung tâm này mang các sợi thần kinh từ võng mạc phía mũi, và do đó dẫn đến tình trạng bán manh thái dương hai bên (bitemporal hemianopia) điển hình. Bệnh nhân thường phàn nàn về việc va chạm vào các vật dụng hoặc gặp tai nạn xe hơi, nhưng vì các sợi hoàng điểm thường được bảo tồn, họ có thể không nhận thức được các khiếm khuyết thị giác của mình.

Trong các trường hợp giao thoa thị giác ở vị trí trước hoặc sau, hoặc khi u vĩ đại (macroadenoma) phát triển không đối xứng, thì các dây thần kinh thị giác (optic nerves) hoặc dải thị giác (optic tracts) có thể bị chèn ép, dẫn đến nhiều loại khiếm khuyết thị giác khác nhau.

Xâm lấn xoang hang (Cavernous sinus invasion)

Một số u vĩ đại (macroadenomas) cho thấy sự phát triển xâm lấn (invasive growth), và sự lan rộng vào các xoang hang (cavernous sinuses) là đặc điểm điển hình. Các khối u tiết prolactin thường là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra sự lan rộng vào xoang hang, và thông thường nồng độ prolactin tăng lên đáng kể khi khối u xâm nhập vào xoang. Một khi đã vào trong xoang, những khối u này rất khó để phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn.

Chúng có thể chèn ép các dây thần kinh sọ dẫn đến các khiếm khuyết, mặc dù điều này không phổ biến, chỉ gặp trong 1-14% các trường hợp. Dây thần kinh vận nhãn (dây III) thường bị ảnh hưởng nhất, tiếp theo là dây thần kinh vận nhãn ngoài (dây VI).

Khả năng xâm lấn trên phẫu thuật/mô bệnh học có thể được ước tính bằng phân loại Knosp (Knosp classification).

Giải phẫu bệnh (Pathology)

Hầu hết các u vĩ đại (macroadenomas) là loại không tiết (không hoạt động về mặt nội tiết). Chúng là một loại u biểu mô lành tính cấu tạo từ các tế bào thùy trước tuyến yên (adenohypophyseal cells).

Phân loại (Classification)

Một số hệ thống phân loại cho u tuyến yên lớn (pituitary macroadenomas) đã được đề xuất:

• Phân loại Knosp (Knosp classification): khả năng xâm lấn xoang hang (cavernous sinus).

• Thang điểm tuyến yên Zurich (Zurich pituitary score): dự đoán khả năng cắt bỏ toàn bộ khối u.

• Phân loại SIPAP (SIPAP classification): phân độ dựa trên sự phát triển theo 6 hướng.

Đặc điểm X-quang (Radiographic features)

U tuyến yên lớn (pituitary macroadenomas) theo định nghĩa là các khối choán chỗ (masses) có đường kính ≥10 mm xuất phát từ tuyến yên (pituitary gland), và thường lan rộng lên trên vào bể trên yên (suprasellar cistern), nơi nó có thể chèn ép giao thoa thị giác (chiasm). Sự lõm vào hai bên do hoành yên (diaphragma sellae) khi khối u đi lên trên có thể tạo ra hình ảnh người tuyết (snowman) hoặc hình số tám (figure-eight configuration).

Bởi vì những khối u này thường phát triển chậm, hố yên (pituitary fossa) hầu như luôn bị giãn rộng với phần xương bị bào mòn (erosion) và tái cấu trúc mỏng đi.

CT

Tỷ trọng (attenuation) trên phim không tiêm thuốc có thể thay đổi tùy thuộc vào các thành phần xuất huyết (hemorrhagic), dạng nang (cystic) và hoại tử (necrotic). Các u tuyến dạng đặc (solid adenomas) không có xuất huyết thường có tỷ trọng tương tự nhu mô não (30-40 HU) và cho thấy mức độ tăng quang (contrast enhancement) trung bình; ít rõ rệt hơn so với mức độ thường thấy ở u màng não (meningiomas). Vôi hóa (calcification) là hiếm gặp.

MRI

MRI là phương tiện chẩn đoán hình ảnh (imaging modality) được ưu tiên. Nó có khả năng mô tả khối choán chỗ (mass) một cách tinh tế cũng như hình dung rõ ràng giao thoa thị giác (optic chiasm), các mạch máu não trước (anterior cerebral vessels) và các xoang hang (cavernous sinuses).

Nhìn chung, các đặc điểm tín hiệu (signal) có thể thay đổi đáng kể tùy thuộc vào các thành phần của khối u như xuất huyết (hemorrhage), biến đổi dạng nang (cystic transformation), hoặc hoại tử (necrotic). Trong những trường hợp như vậy, mức dịch-dịch (fluid-fluid level) có thể được quan sát thấy, đây là một đặc điểm hữu ích giúp gợi ý mạnh mẽ một u tuyến yên dạng nang (cystic pituitary adenoma) hơn là nang túi Rathke (Rathke cleft cyst).

Đặc điểm tín hiệu:

• T1

  • thường đồng tín hiệu (isointense) với chất xám (grey matter).
  • các tổn thương lớn hơn thường không đồng nhất (heterogeneous) và thay đổi tín hiệu do các vùng biến đổi dạng nang/hoại tử/xuất huyết.

• T1 C+ (Gd)

  • các thành phần dạng đặc (solid) cho thấy mức độ tăng quang (enhancement) từ trung bình đến mạnh.

• T2

  • thường đồng tín hiệu (isointense) with chất xám (grey matter).
  • các tổn thương lớn hơn thường không đồng nhất (heterogeneous) và thay đổi tín hiệu do các vùng biến đổi dạng nang/hoại tử/xuất huyết.
  • một viền giảm tín hiệu (hypointense rim) thường hiện diện (75%).

• GRE/SWI

  • nhạy nhất để phát hiện bất kỳ thành phần xuất huyết (hemorrhagic) nào, biểu hiện dưới dạng các vùng mất tín hiệu.
  • vôi hóa (calcification) hiếm gặp nhưng nên được loại trừ bằng cách xem lại các phim chụp CT.

Xâm lấn xoang hang (Cavernous sinus invasion): Việc cố gắng dự đoán sự xâm lấn dựa trên hình ảnh học là rất quan trọng trước phẫu thuật. Nói chung, khối u càng lan rộng ra phía ngoài vào xoang hang (cavernous sinus) và càng bao quanh động mạch cảnh trong (internal carotid artery) nhiều, thì khả năng xâm lấn càng lớn.

Phương pháp thuận tiện nhất là đánh giá mức độ bao quanh phần xoang hang của động mạch cảnh trong. Dưới 90 độ khiến khả năng xâm lấn xoang rất thấp, trong khi >270 độ khiến khả năng xâm lấn gần như chắc chắn.

Ngoài ra, một hệ thống phân độ trên MRI được mô tả bởi Knosp và cộng sự dựa trên sự lan rộng của khối u vượt qua các đường tiếp tuyến được kẻ dọc theo các khía cạnh trong, giữa và ngoài của động mạch cảnh trong đoạn trên và trong xoang hang là dễ sử dụng và có giá trị dự đoán sự xâm lấn trên phẫu thuật và mô bệnh học (xem hệ thống phân loại Knosp).

Y học hạt nhân (Nuclear medicine)

FDG PET-CT: Tuyến yên (pituitary gland) bình thường không nên cho thấy sự hấp thu FDG đáng kể và thường không được nhìn thấy trên PET-CT. Sự hiện diện của hấp thu được thấy trong < 1% các nghiên cứu FDG-PET toàn thân và trong đa số các trường hợp, sự hấp thu này là do một tổn thương tuyến yên, thường gặp nhất là u tuyến (adenoma).

Xạ hình Octreotide (Octreotide scintigraphy): Mô tuyến yên, bao gồm cả khối u, biểu hiện các thụ thể somatostatin và do đó xạ hình octreotide đã được sử dụng để phát hiện các u tuyến yên (pituitary adenomas), mặc dù mức độ khối u cho thấy sự hấp thu thay đổi tùy theo loại u tuyến, với tỷ lệ cao nhất được thấy ở u tuyến tiết hormone tăng trưởng và tỷ lệ thấp nhất ở các u tuyến không hoạt động chức năng.

Các chất đánh dấu khác: U tuyến yên (pituitary adenomas) đã được báo cáo là có ái lực với nhiều chất đánh dấu khác bao gồm Gallium-68 DOTATATE, Tc-99m MIBI, F-18 DOPA, F18-choline, C-11 methionine, Tc-99m DMSA, v.v.

Điều trị và tiên lượng (Treatment and prognosis)

Theo dõi (Follow-up)

Đối với các u vĩ đại (macroadenomas) không hoạt động chức năng, không phẫu thuật, việc theo dõi nên diễn ra mỗi 6-12 tháng dựa trên khoảng cách đến giao thoa thị giác (optic chiasm) (ít hơn hoặc nhiều hơn 5 mm). Nếu ổn định, các lần theo dõi hàng năm được khuyến nghị trong ba năm đầu tiên, sau đó tiếp tục sau đó.

Sau khi phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn, một số tác giả đề xuất theo dõi hai năm một lần trong bốn năm đầu, sau đó ít thường xuyên hơn. Đối với các trường hợp cắt bỏ không hoàn toàn, việc theo dõi nên thường xuyên hơn.

Chẩn đoán phân biệt (Differential diagnosis)

Chẩn đoán phân biệt (differential diagnosis) của một u tuyến yên lớn (pituitary macroadenoma) về cơ bản là danh sách các tình trạng dẫn đến một khối vùng tuyến yên (pituitary region mass). Các cân nhắc phổ biến nhất bao gồm:

• Di căn tuyến yên (pituitary metastasis)

  • thường trong bệnh cảnh đã biết một bệnh ung thư di căn lan tỏa.
  • thường có giới hạn không rõ (ill-defined) hơn.
  • có thể thấy sự hủy xương thay vì tái cấu trúc xương.

• PitNET di căn (ung thư biểu mô tuyến yên - pituitary carcinoma)

  • không thể phân biệt được trên hình ảnh học và mô bệnh học.
  • được định nghĩa bởi sự gieo rắc qua dịch não tủy (CSF) hoặc di căn hệ thống.
  • hiếm gặp.

• U màng não (meningioma)

  • tuyến yên riêng biệt thường có thể nhận diện được.
  • dấu hiệu đuôi màng cứng (dural tail) thường có thể quan sát thấy.
  • tăng quang (enhancement) mạnh hơn.
  • tăng tỷ trọng (hyperdense) trên CT không tiêm thuốc.
  • thường làm hẹp động mạch cảnh khi chúng bao quanh mạch máu.

• U túi tinh dạng nhú (papillary craniopharyngioma)

  • thường chủ yếu nằm ở trên yên (suprasellar).
  • Viêm tuyến yên lympho bào (lymphocytic hypophysitis)
  • phổ biến ở phụ nữ quanh thời kỳ sinh đẻ.
  • không có sự giãn rộng hố yên.
  • dày màng cứng phản ứng.
  • có sự ảnh hưởng của cuống tuyến yên (infundibulum).

• Phình mạch não dạng túi (saccular cerebral aneurms)

  • trống tín hiệu dòng chảy (flow void) phổ biến trên MR.
  • CTA có thể cho thấy dòng chảy.
  • có nhiều khả năng có vôi hóa (calcification).

• Nang túi Rathke (Rathke cleft cyst)

  • chỉ được xem xét nếu khối choán chỗ chủ yếu là dạng nang (cystic).
  • nốt thành trong nang (intracystic mural nodule) là đặc hiệu nhưng không rất nhạy.
  • mức dịch-dịch (fluid-fluid levels) hiếm gặp.
  • có nhiều khả năng nằm ở đường giữa (midline).
  • ít có khả năng có viền T2 tối.

[SOURCE]https://radiopaedia.org/articles/pituitary-macroadenoma-1[/SOURCE]