Perforated Meckel's diverticulum with enterolith

Tổng quan

Túi thừa Meckel là dị tật bẩm sinh phổ biến nhất của đường tiêu hóa, là kết quả của việc đóng không hoàn toàn ống noãn hoàng (ống rốn ruột). Đây là một túi thừa thật sự, chứa tất cả các lớp của thành ruột, và thường nằm ở bờ tự do (bờ đối diện mạc treo) của hồi tràng đoạn xa.

Mặc dù hầu hết túi thừa Meckel không gây triệu chứng trong suốt cuộc đời, các biến chứng có thể xảy ra bao gồm xuất huyết, tắc nghẽn và viêm (viêm túi thừa). Một biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng là sự hình thành sỏi phân (enterolith - một loại sỏi hình thành trong lòng ruột) bên trong túi thừa. Sự hiện diện của sỏi phân có thể dẫn đến ứ đọng, vi khuẩn phát triển quá mức và hoại tử áp lực lên thành túi thừa, cuối cùng dẫn đến thủng và viêm phúc mạc.

Dịch tễ học

Túi thừa Meckel tuân theo "Quy tắc số 2":

• Xảy ra ở khoảng 2% dân số.

• Nằm cách van hồi manh tràng khoảng 2 feet (60 cm).

• Chiều dài khoảng 2 inches (5 cm).

• Thường có triệu chứng trước 2 tuổi.

• Phổ biến ở nam giới gấp đôi nữ giới (đặc biệt là các trường hợp có triệu chứng).

Sự hình thành sỏi phân trong túi thừa Meckel rất hiếm, xảy ra trong ít hơn 10% các trường hợp có triệu chứng. Thủng do sỏi phân thậm chí còn ít gặp hơn nhưng là một cấp cứu ngoại khoa.

Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của thủng túi thừa Meckel thường mô phỏng viêm ruột thừa cấp, khiến việc chẩn đoán trước mổ trở nên khó khăn. Các triệu chứng thường gặp bao gồm:

• Đau bụng: Ban đầu đau quanh rốn, sau đó khu trú ở hố chậu phải hoặc đau khắp bụng nếu viêm phúc mạc lan tỏa phát triển.

• Triệu chứng tiêu hóa: Buồn nôn, nôn và chán ăn.

• Dấu hiệu toàn thân: Sốt, nhịp tim nhanh và tăng bạch cầu.

• Khám thực thể: Đề kháng thành bụng, phản ứng dội và co cứng thành bụng thường xuất hiện khi đã có thủng.

Đặc điểm hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc xác định túi thừa và các biến chứng của nó, mặc dù chẩn đoán thường được xác định trong lúc phẫu thuật.

X-quang quy ước

• Phim X-quang bụng không chuẩn bị thường không đặc hiệu.

• Có thể thấy một viên sỏi phân đã vôi hóa ở hố chậu phải hoặc vùng giữa bụng, mặc dù nó có thể bị nhầm lẫn với sỏi ruột thừa, sỏi mật hoặc sỏi tiết niệu.

• Liềm hơi dưới hoành (tràn khí phúc mạc) có thể thấy nếu lỗ thủng lớn.

Cắt lớp vi tính (CT)

CT là phương pháp lựa chọn để đánh giá đau bụng cấp và xác định viêm túi thừa Meckel.

• Cấu trúc túi thừa: Một cấu trúc hình ống, đầu tận, chứa dịch hoặc khí, xuất phát từ hồi tràng đoạn xa.

• Sỏi phân (Enterolith): Một khối có đậm độ cao (vôi hóa) nằm trong lòng túi thừa. Đây là manh mối chẩn đoán then chốt.

• Thay đổi viêm: Dày thành túi thừa, thâm nhiễm mỡ mạc treo xung quanh và các ổ tụ dịch khu trú.

• Dấu hiệu thủng: Khí ngoài lòng ruột (tràn khí phúc mạc), dịch tự do trong ổ bụng, hoặc áp xe gần hồi tràng.

• Tắc ruột non: Các quai ruột phía trên có thể giãn nếu sỏi phân hoặc tình trạng viêm gây hẹp lòng ruột.

Siêu âm

• Có thể thấy một cấu trúc hình ống, đầu tận, không đè ép được ở hố chậu phải.

• Sỏi phân xuất hiện dưới dạng một nốt tăng âm kèm bóng lưng mạnh phía sau.

• Mỡ tăng âm xung quanh và dịch tự do có thể gợi ý tình trạng viêm và thủng.

Chẩn đoán phân biệt

• Viêm ruột thừa cấp: Chẩn đoán nhầm lẫn phổ biến nhất. Việc quan sát thấy ruột thừa bình thường trên CT giúp loại trừ bệnh lý này.

• Bệnh Crohn: Có thể gây viêm hồi tràng đoạn cuối và thủng, nhưng thường biểu hiện với tình trạng dày thành ruột lan tỏa hơn và tiền sử bệnh mạn tính.

• Viêm hạch mạc treo cấp tính: Thường gặp ở trẻ em; đặc trưng bởi các hạch bạch huyết lớn mà không có dày thành ruột đáng kể.

• Viêm túi thừa manh tràng hoặc đại tràng xích ma: Có thể biểu hiện đau tương tự ở vùng bụng dưới hoặc bên phải.

• Thủng loét dạ dày tá tràng: Thường biểu hiện đau bụng trên dữ dội hơn và tràn khí phúc mạc lượng nhiều.

Quản lý và điều trị

Thủng túi thừa Meckel do sỏi phân là một cấp cứu ngoại khoa.

• Can thiệp phẫu thuật: Điều trị triệt để là phẫu thuật cắt bỏ. Có thể thực hiện qua nội soi hoặc mổ mở.

  • Cắt túi thừa (Diverticulectomy): Chỉ cắt bỏ túi thừa nếu phần gốc túi thừa còn lành lặn.
  • Cắt đoạn ruột non: Cần thiết nếu gốc túi thừa rộng, có tình trạng viêm nặng ở đoạn hồi tràng kế cận, hoặc nếu sỏi phân gây thiếu máu cục bộ quai ruột chính.

• Hỗ trợ y tế: Ổn định trước mổ bao gồm truyền dịch tĩnh mạch, điều chỉnh điện giải và kháng sinh phổ rộng để bao phủ vi khuẩn đường ruột.

• Tiên lượng: Thường rất tốt nếu được can thiệp phẫu thuật kịp thời, tuy nhiên việc chậm trễ trong chẩn đoán làm tăng nguy cơ biến chứng sau mổ như hình thành áp xe hoặc dính ruột.