Nhồi máu mạc treo

Nhồi Máu Mạc Treo: Tổng Quan Y Khoa Toàn Diện

Tổng quan

Nhồi máu mạc treo là giai đoạn cuối của tình trạng thiếu máu cục bộ mạc treo, đặc trưng bởi tổn thương không hồi phục và hoại tử thành ruột do giảm lưu lượng máu nghiêm trọng. Đây là một cấp cứu ngoại khoa có tỷ lệ tử vong cao nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Sinh lý bệnh liên quan đến sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy, có thể do thuyên tắc động mạch, huyết khối động mạch, thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn (NOMI) hoặc huyết khối tĩnh mạch mạc treo [6, 21]. Niêm mạc ruột, là lớp hoạt động chuyển hóa mạnh nhất, sẽ bị tổn thương đầu tiên, sau đó có thể tiến triển thành hoại tử toàn bộ các lớp thành ruột và thủng ruột [6].

Dịch tễ học

Thiếu máu và nhồi máu mạc treo thường ảnh hưởng đến người cao tuổi, những người có các bệnh lý tim mạch đi kèm đáng kể. Các yếu tố nguy cơ bao gồm rung nhĩ (dẫn đến các biến cố thuyên tắc), xơ vữa động mạch lan tỏa, suy tim sung huyết và tình trạng tăng đông. Mặc dù tương đối hiếm gặp so với các nguyên nhân gây bụng cấp khác, tỷ lệ mắc bệnh đang gia tăng do dân số già hóa. Nhồi máu mạc treo phân thùy (nhồi máu mạc nối), một tình trạng liên quan nhưng ít nghiêm trọng hơn, có thể xảy ra ở bệnh nhân trẻ tuổi và thường giả làm viêm ruột thừa cấp [2, 8].

Biểu hiện lâm sàng

Dấu hiệu điển hình của thiếu máu mạc treo cấp tính là "đau bụng không tương xứng với kết quả thăm khám lâm sàng". Bệnh nhân thường nhập viện với tình trạng đau bụng vùng quanh rốn dữ dội, đột ngột, kèm buồn nôn và nôn. Ban đầu, bụng có thể vẫn mềm và không đau khi ấn. Tuy nhiên, khi tình trạng tiến triển đến nhồi máu, các dấu hiệu viêm phúc mạc (phản ứng thành bụng, co cứng) và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) sẽ xuất hiện. Trong trường hợp nhồi máu mạc nối, đau thường khu trú ở mạn sườn phải hoặc hố chậu phải, mô phỏng viêm ruột thừa hoặc viêm túi mật [2, 8]. Thiếu máu mạc treo mạn tính có thể biểu hiện dưới dạng "đau thắt bụng", đặc trưng bởi đau sau khi ăn và sụt cân.

Chẩn đoán hình ảnh

Cắt lớp vi tính (CT)

Chụp CT mạch máu (CTA) là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thiếu máu và nhồi máu mạc treo, với độ nhạy và độ đặc hiệu cao [21, 22].

• Thay đổi thành ruột: Trong giai đoạn sớm, thành ruột có thể dày lên do phù nề hoặc xuất huyết [23, 24]. Dấu hiệu "phân lớp thành ruột" hoặc "hình bia bắn" có thể thấy sau khi tiêm thuốc cản quang, cho thấy tưới máu còn duy trì nhưng đã bị tổn thương [7, 22]. Khi nhồi máu xảy ra, dấu hiệu đặc hiệu nhất là thành ruột không ngấm thuốc cản quang [1, 7].

• Sinh hơi và khí: Sự hiện diện của sinh hơi trong thành ruột (pneumatosis intestinalis) và khí trong tĩnh mạch mạc treo hoặc tĩnh mạch cửa là những dấu hiệu muộn, tiên lượng xấu, cho thấy hoại tử xuyên thành [1, 7].

• Dấu hiệu mạch máu: CT có thể trực tiếp quan sát thấy huyết khối hoặc vật thuyên tắc trong động mạch mạc treo tràng trên (SMA) hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV). Trong NOMI, các mạch máu có thể thông thoáng nhưng bị hẹp lại, kèm theo dấu hiệu "mạc treo mờ" (misty mesentery) [4, 21].

• Nhồi máu mạc nối: CT cho thấy một khối mỡ có cấu trúc dạng sợi hoặc tăng đậm độ trong mạc nối, thường nằm ở bên phải [2, 8].

Siêu âm

Siêu âm thường bị hạn chế bởi hơi trong ruột nhưng có thể hữu ích trong một số bối cảnh cụ thể.

• Siêu âm Doppler: Có thể cho thấy mất dòng chảy hoặc dòng chảy có kháng lực cao trong các động mạch mạc treo.

• Nhồi máu mạc nối: Biểu hiện là một vùng tăng âm dạng mảng (mỡ bị viêm) nằm nông, thường dính vào phúc mạc [2].

• Lồng ruột: Nếu nhồi máu thứ phát sau lồng ruột, dấu hiệu "hình thận" hoặc "hình bia bắn" sẽ được ghi nhận [5].

Cộng hưởng từ (MRI)

MRI thường không được sử dụng trong bối cảnh cấp cứu do hạn chế về thời gian nhưng có thể hữu ích cho thiếu máu mạn tính.

• Cường độ tín hiệu: Ruột bị thiếu máu có thể cho tín hiệu T2 cao do phù nề.

• Ngấm thuốc cản từ: Tương tự như CT, việc thiếu ngấm thuốc Gadolinium cho thấy tình trạng nhồi máu.

• Xơ hóa mạc treo: Trong các trường hợp thiếu máu do viêm xơ mạc treo hoặc u carcinoid, MRI cho thấy tín hiệu T1 thấp và T2 trung gian tại khối mạc treo [4].

Chẩn đoán phân biệt

• Viêm ruột thừa cấp: Thường bị nhầm lẫn với nhồi máu mạc nối bên phải. Viêm ruột thừa sẽ cho thấy ruột thừa giãn, thành dày với thâm nhiễm mỡ xung quanh, trong khi nhồi máu mạc nối cho thấy một khối mỡ mà không có bất thường ở ống tiêu hóa đi kèm [2, 8].

• Viêm túi thừa: Đặc trưng bởi các túi thừa bị viêm và dày thành khu trú, thường ở đại tràng sigma hoặc đại tràng lên, thay vì phân bố toàn thể hoặc theo phân thùy mạch máu như nhồi máu mạc treo [Source 2].

• Bệnh Crohn: Biểu hiện với dày thành toàn bộ các lớp và "dấu hiệu lược" (giãn các mạch thẳng). Khác với nhồi máu, bệnh Crohn thường cho thấy sự ngấm thuốc mạnh và các thay đổi viêm mạn tính như tăng sinh xơ mỡ [7].

• Viêm tụy cấp: Có thể gây phù nề và hoại tử đại tràng thứ phát do sự lan tỏa của các enzyme tụy, nhưng được phân biệt bằng tình trạng viêm tụy nguyên phát và nồng độ lipase tăng cao [3].

• Di căn phúc mạc: Có thể mô phỏng hình ảnh "bánh mạc nối" của nhồi máu, nhưng thường biểu hiện bằng các khối dạng nốt và cổ trướng thay vì tình trạng tắc nghẽn mạch máu cấp tính [8].

Quản lý và Điều trị

Nhồi máu mạc treo là một cấp cứu ngoại khoa. Mục tiêu chính là tái thông dòng máu và cắt bỏ đoạn ruột không còn khả năng hồi phục.

1. Ổn định huyết động: Hồi sức dịch tích cực và điều chỉnh rối loạn điện giải.

2. Chống đông: Heparin đường tĩnh mạch thường được bắt đầu để ngăn chặn sự lan rộng của huyết khối, trừ khi có chống chỉ định.

3. Can thiệp ngoại khoa: Mở bụng thăm dò để đánh giá khả năng sống của ruột. Tái thông mạch máu (lấy vật thuyên tắc, bắc cầu hoặc đặt stent) được ưu tiên thực hiện trước. Đoạn ruột hoại tử bắt buộc phải cắt bỏ.

4. Mở bụng kiểm tra lần hai (Second-look): Thường được lên lịch sau 12–24 giờ kể từ cuộc phẫu thuật đầu tiên để đánh giá lại những đoạn ruột có khả năng sống còn nghi ngờ.

5. Điều trị bảo tồn: Có thể phù hợp đối với nhồi máu mạc nối phân thùy nguyên phát, vì đây thường là một quá trình tự giới hạn [2].