Myocarditis (Viêm Cơ Tim)

Tổng quan

Viêm cơ tim là một bệnh lý viêm của lớp cơ tim, lớp cơ dày nhất của thành tim. Tình trạng viêm này có thể dẫn đến tổn thương tế bào cơ tim, rối loạn chức năng thất và các loại loạn nhịp tim có thể đe dọa tính mạng. Nguyên nhân gây bệnh rất đa dạng, từ các tác nhân nhiễm trùng (phổ biến nhất là virus như Coxsackievirus, Adenovirus và gần đây là SARS-CoV-2) đến các tác nhân không nhiễm trùng bao gồm rối loạn tự miễn (lupus ban đỏ hệ thống, sarcoidosis), độc chất (rượu, cocaine) và các phản ứng quá mẫn với thuốc hoặc vaccine.

Cơ chế bệnh sinh thường bao gồm tổn thương tế bào trực tiếp ban đầu, sau đó là phản ứng qua trung gian miễn dịch. Trong các trường hợp mãn tính, quá trình viêm này có thể dẫn đến tái cấu trúc cơ tim và bệnh cơ tim giãn.

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc bệnh thực sự của viêm cơ tim rất khó xác định chính xác vì nhiều trường hợp không có triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên, ước tính bệnh ảnh hưởng đến khoảng 10 đến 20 trên 100.000 người trên toàn cầu.

Đây là nguyên nhân quan trọng gây đột tử do tim ở người trẻ tuổi (chiếm tới 12% các trường hợp). Bệnh có xu hướng ưu thế nhẹ ở nam giới và thường ảnh hưởng đến những người trẻ tuổi, vốn khỏe mạnh. Sự thay đổi theo mùa thường được quan sát thấy, tương ứng với sự lưu hành của các đợt bùng phát virus cụ thể.

Biểu hiện lâm sàng

Các biểu hiện lâm sàng của viêm cơ tim rất thay đổi, thường được gọi là "kẻ giả dạng vĩ đại" trong tim mạch.

• Đau ngực: Thường giống với hội chứng mạch vành cấp (kiểu thắt ngực) hoặc viêm màng ngoài tim (kiểu màng phổi, giảm khi ngồi cúi người ra trước).

• Khó thở: Khó thở khi gắng sức hoặc khi nghỉ ngơi, phản ánh tình trạng suy tim hoặc sung huyết phổi.

• Hồi hộp và loạn nhịp tim: Từ các nhịp ngoại tâm thu đơn giản đến nhịp nhanh thất hoặc block tim độ cao.

• Triệu chứng toàn thân: Sốt, đau cơ và mệt mỏi, thường xuất hiện sau một đợt nhiễm virus gần đây (nhiễm trùng hô hấp trên hoặc tiêu hóa).

• Thể tối cấp (Fulminant): Khởi phát nhanh chóng tình trạng sốc tim hoặc suy tim nặng cần hỗ trợ tuần hoàn cơ học.

Hình ảnh học

Hình ảnh học đóng vai trò then chốt trong chẩn đoán không xâm lấn và theo dõi viêm cơ tim, trong đó MRI tim được coi là tiêu chuẩn vàng.

X-quang ngực thẳng

• Các dấu hiệu thường không đặc hiệu.

• Trong các trường hợp nhẹ, kích thước tim và mạch máu phổi có thể bình thường.

• Trong các trường hợp nặng hoặc tối cấp, có thể thấy bóng tim to và các dấu hiệu phù phổi (đường Kerley B, tràn dịch màng phổi, tái phân bố mạch máu phổi).

Siêu âm tim

• Rối loạn vận động vùng: Giảm động khu trú hoặc toàn bộ. Khác với nhồi máu cơ tim, các rối loạn vùng trong viêm cơ tim thường không tuân theo vùng chi phối của động mạch vành.

• Chức năng thất: Giảm phân suất tống máu thất trái (LVEF) trong các trường hợp có triệu chứng.

• Độ dày thành tim: Tăng độ dày thành tim tạm thời do phù nề mô kẽ (giả phì đại).

• Tràn dịch màng ngoài tim: Thường thấy nếu có viêm màng ngoài tim đi kèm (viêm cơ tim màng ngoài tim).

Cắt lớp vi tính (CT)

• CT mạch vành (CCTA): Chủ yếu được sử dụng để loại trừ bệnh động mạch vành tắc nghẽn ở những bệnh nhân đau ngực và tăng troponin.

• CT ngấm thuốc muộn: Mặc dù ít nhạy hơn MRI, nhưng đôi khi có thể quan sát thấy sự ngấm thuốc iodine muộn với phân bố tương tự như trên MRI (dưới thượng tâm mạc).

Cộng hưởng từ tim (CMR)

CMR là phương pháp hình ảnh nhạy và đặc hiệu nhất, sử dụng Tiêu chuẩn Lake Louise (cập nhật năm 2018) để chẩn đoán.

• Chuỗi xung T2-weighted / T2 Mapping: Dùng để phát hiện phù nề cơ tim. Phù nề biểu hiện bằng cường độ tín hiệu cao (tăng tín hiệu) trên các chuỗi xung T2-weighted STIR. T2 mapping cung cấp đánh giá định lượng hàm lượng nước.

• T1 Mapping và Thể tích ngoại bào (ECV): Giá trị T1 native tăng khi có phù nề hoặc xơ hóa. Chỉ số ECV là dấu hiệu nhạy cho sự giãn rộng khoảng kẽ.

• Ngấm thuốc muộn Gadolinium (LGE): Đây là dấu hiệu đặc trưng của viêm cơ tim.

  • Kiểu ngấm thuốc: Thường là ngấm thuốc dưới thượng tâm mạc (subepicardial) hoặc giữa vách (mid-wall).
  • Phân bố: Thường liên quan đến thành bên hoặc vách liên thất.
  • Phân biệt: Quan trọng là nó không ảnh hưởng đến lớp dưới nội tâm mạc (khác với tổn thương do thiếu máu cục bộ).

• Cine MRI: Cho phép định lượng chính xác thể tích thất, khối lượng cơ tim và các rối loạn vận động thành tim toàn bộ hoặc khu trú.

Chẩn đoán phân biệt

Phân biệt viêm cơ tim với các bệnh lý khác là thiết yếu để xử trí:

• Nhồi máu cơ tim cấp (AMI):

  • Khác biệt hình ảnh: AMI cho thấy LGE ở dưới nội tâm mạc hoặc xuyên thành và tuân theo vùng chi phối của mạch vành. Viêm cơ tim cho thấy LGE ở dưới thượng tâm mạc hoặc giữa vách và thường vượt qua ranh giới các vùng mạch vành.

• Bệnh cơ tim Takotsubo (Hội chứng trái tim tan vỡ):

  • Khác biệt hình ảnh: Đặc trưng bởi hình ảnh mỏm tim phình to (ballooning) và thường không có LGE đáng kể. Viêm cơ tim thường có LGE và các kiểu rối loạn vận động thành tim lan tỏa hoặc đa dạng hơn.

• Bệnh cơ tim phì đại (HCM):

  • Khác biệt hình ảnh: HCM cho thấy phì đại vách liên thất không đối xứng và LGE thường ở các điểm bám của thất phải vào vách liên thất. Độ dày thành tim trong viêm cơ tim là tạm thời và đi kèm với tăng tín hiệu T2 (phù).

• Bệnh cơ tim giãn (DCM):

  • Khác biệt hình ảnh: Viêm cơ tim mãn tính có thể dẫn đến DCM. Trong giai đoạn cấp tính, sự hiện diện của phù nề (tín hiệu T2) giúp phân biệt viêm cấp tính với DCM vô căn mãn tính.

Quản lý và Điều trị

Quản lý chủ yếu là điều trị hỗ trợ và phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh.

1. Hỗ trợ huyết động: Đối với suy tim, liệu pháp tiêu chuẩn bao gồm thuốc ức chế men chuyển (ACEi), thuốc chẹn beta và thuốc lợi tiểu. Trong các trường hợp tối cấp, có thể cần thuốc vận mạch hoặc hỗ trợ cơ học (ECMO, IABP hoặc VAD).

2. Quản lý loạn nhịp: Theo dõi và điều trị các rối loạn nhịp. Có thể cần đặt máy tạo nhịp tạm thời cho các trường hợp block tim.

3. Hạn chế hoạt động: Bệnh nhân được khuyên nghiêm ngặt tránh các môn thể thao cạnh tranh hoặc tập thể dục cường độ cao trong 3 đến 6 tháng để giảm nguy cơ đột tử và tái cấu trúc tim.

4. Điều trị theo nguyên nhân:

   • Do virus: Chủ yếu là hỗ trợ; liệu pháp kháng virus hiếm khi được chỉ định trừ các trường hợp cụ thể (ví dụ: CMV).
   • Tự miễn/Viêm cơ tim tế bào khổng lồ: Corticosteroid liều cao và các thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ: Cyclosporine).

5. Theo dõi: Chụp lại CMR thường được thực hiện sau 6-12 tháng để đánh giá sự thuyên giảm của tình trạng viêm và mức độ sẹo vĩnh viễn.