Xơ cứng rải rác (Multiple Sclerosis)

Xơ cứng rải rác (Multiple sclerosis - MS) là một bệnh lý mất bao myelin (demyelinating disease) mạn tính (chronic) mắc phải tương đối phổ biến liên quan đến hệ thần kinh trung ương và là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây suy giảm thần kinh ở người trẻ tuổi, sau chấn thương 19. Theo đặc điểm và định nghĩa, xơ cứng rải rác phân tán về mặt không gian (disseminated in space) (nghĩa là nhiều tổn thương ở các vùng khác nhau của não), và nhìn chung cũng (nhưng không nhất thiết phải) phân tán về mặt thời gian (disseminated in time) (nghĩa là các tổn thương xảy ra ở các thời điểm khác nhau).

Một số biến thể lâm sàng được ghi nhận, mỗi biến thể có các đặc điểm hình ảnh và biểu hiện lâm sàng cụ thể, mặc dù có sự chồng lấp. Chúng bao gồm:

• Xơ cứng rải rác điển hình (classic multiple sclerosis) (thể Charcot)

• Xơ cứng rải rác khởi phát ở trẻ em (pediatric-onset multiple sclerosis) (được định nghĩa thay đổi là xơ cứng rải rác khởi phát <16-18 tuổi)

• Xơ cứng rải rác dạng u (tumefactive multiple sclerosis)

• Thể Marburg (Marburg type) (ác tính cấp tính)

• Thể Schilder (Schilder type) (xơ cứng đại não lan tỏa)

• Xơ cứng đồng tâm Baló (Baló concentric sclerosis)

• Xơ cứng rải rác thể thị giác - tủy sống (opticospinal multiple sclerosis)

Bài viết này chủ yếu đề cập đến xơ cứng rải rác điển hình (classic multiple sclerosis) (thể Charcot). Các biến thể khác, cũng như các tình trạng khác trước đây từng bị xếp nhầm vào xơ cứng rải rác (ví dụ: NMOSD, MOGAD), được thảo luận riêng biệt.

Dịch tễ học (Epidemiology)

Bệnh thường biểu hiện trong khoảng từ tuổi thiếu niên đến thập kỷ thứ sáu, với đỉnh điểm vào khoảng 35 tuổi 12,19. Có tới 10% bệnh nhân bị xơ cứng rải rác khởi phát ở trẻ em (pediatric-onset multiple sclerosis) 31. Có sự ưu thế rõ rệt ở nữ giới (female predilection) với tỷ lệ Nữ:Nam (F:M ratio) xấp xỉ 2:1 19.

Xơ cứng rải rác có sự phân bố địa lý thú vị: hiếm khi tìm thấy ở các vùng xích đạo (ví dụ: 15 trên 100.000 dân), với tỷ lệ mắc tăng dần theo khoảng cách từ xích đạo (ví dụ: 250 trên 100.000 dân) 12,19.

Các nghiên cứu trên cặp song sinh cho thấy khả năng di truyền khoảng 30% 38.

Yếu tố nguy cơ (Risk factors)

• Một mối liên hệ mạnh mẽ với HLA-DR15 (trước đây thuộc HLA-DR2) lớp II đã được xác định 35

• Một số nghiên cứu cho thấy mối tương quan giữa việc nhiễm EBV trước đó và sự khởi phát xơ cứng rải rác, ở cả người lớn và trẻ em 38

Chẩn đoán (Diagnosis)

Chẩn đoán xơ cứng rải rác đòi hỏi sự kết hợp của các phát hiện lâm sàng và các thăm dò khác nhau, được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán McDonald (McDonald diagnostic criteria) cho xơ cứng rải rác, bao gồm 42:

• Tiền sử lâm sàng

• Các dải đẳng điện (oligoclonal bands) trong dịch não tủy (CSF) hoặc các chuỗi nhẹ kappa tự do

• Điện thế gợi thị giác (visual evoked potential - VEP) bất thường hoặc chụp cắt lớp quang học (optical coherence tomography - OCT)

• Cộng hưởng từ (MRI)

• Thiếu các chẩn đoán thay thế khả thi

Biểu hiện lâm sàng (Clinical presentation)

Biểu hiện lâm sàng rất thay đổi trong giai đoạn cấp tính, do vị trí mảng (plaque) khác nhau, cũng như thay đổi theo thời gian. Ví dụ về các đặc điểm lâm sàng phổ biến bao gồm 23,24:

• Tổn thương thân não (brainstem) và dây thần kinh sọ:

• Viêm dây thần kinh thị giác (optic neuritis)

• Liệt vận nhãn nội nhân (internuclear ophthalmoplegia) (thường ở cả hai bên)

• Đau dây thần kinh sinh ba (trigeminal neuralgia)

• Song thị (diplopia) (ví dụ: do liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài)

• Chóng mặt (vertigo)

• Tổn thương tiểu não (cerebellum):

• Thất điều (ataxia) và rối loạn dáng đi

• Chứng nhìn dao động (oscillopsia)

• Tổn thương đại não (cerebrum) và tủy sống:

• Mất cảm giác hoặc dị cảm (paresthesias)

• Các dấu hiệu tổn thương nơ-ron vận động trên (upper motor neuron signs)

• Dấu hiệu Lhermitte (Lhermitte sign)

• Tiểu tiện không tự chủ (urinary incontinence)

• Các triệu chứng khác:

• Mệt mỏi

• Trầm cảm

• Hiện tượng Uhthoff (Uhthoff phenomenon): nhiệt độ và tập thể dục làm trầm trọng thêm các triệu chứng

• Suy giảm nhận thức

• Tiền triệu tiêu hóa (ví dụ: hội chứng ruột kích thích, viêm dạ dày, viêm tá tràng) 51

Các thể (Types)

Một số mô hình diễn tiến bệnh theo thời gian đã được mô tả 11,12:

1. Thể tái phát - thuyên giảm (relapsing-remitting - RRMS)

• Phổ biến nhất ở người lớn (70% các trường hợp), thậm chí còn phổ biến hơn trong xơ cứng rải rác khởi phát ở trẻ em (98% các trường hợp) 31

• Bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng định kỳ với sự hồi phục hoàn toàn (trong giai đoạn đầu)

2. Thể tiến triển thứ phát (secondary progressive - SPMS)

• Khoảng 85% bệnh nhân người lớn bị MS thể tái phát - thuyên giảm cuối cùng sẽ chuyển sang giai đoạn tiến triển thứ phát, nhưng điều này ít phổ biến hơn ở xơ cứng rải rác khởi phát ở trẻ em

3. Thể tiến triển nguyên phát (primary progressive - PPMS)

• Ít gặp ở người lớn (10% các trường hợp) và rất hiếm gặp ở xơ cứng rải rác khởi phát ở trẻ em 31

• Được định nghĩa bởi sự tích lũy dần tình trạng khuyết tật trong >12 tháng kể từ khi khởi phát bệnh, có thể được xác định theo thời gian hoặc hồi cứu

• Bệnh nhân không có các đợt thuyên giảm, với sự suy giảm thần kinh diễn ra liên tục

• Bao gồm cả kiểu hình "tiến triển - tái phát" đã được mô tả trước đây

4. Xơ cứng rải rác lành tính (benign multiple sclerosis)

• 15-50% các trường hợp

• Được định nghĩa là những bệnh nhân vẫn hoạt động chức năng trong hơn 15 năm, và do đó chỉ là một chẩn đoán hồi cứu

Như đã thấy từ danh sách này, có sự chồng lấp, và trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể chuyển từ mô hình này sang mô hình khác (ví dụ: từ tái phát - thuyên giảm sang tiến triển thứ phát).

Khi thăm khám, bệnh nhân thường có bằng chứng về nhiều tổn thương không triệu chứng trước đó, và chẩn đoán xơ cứng rải rác có thể được suy luận mạnh mẽ. Trong các trường hợp khác, bệnh nhân biểu hiện với mảng (plaque) đầu tiên. Điều này được gọi là hội chứng lâm sàng đơn độc (clinically isolated syndrome - CIS) và không phải tất cả bệnh nhân đều tiến triển thành xơ cứng rải rác.

Hội chứng chẩn đoán hình ảnh đơn độc (radiologically isolated syndrome - RIS) là một thực thể khác dựa trên các phát hiện MRI não, được mô tả là các tổn thương chất trắng tình cờ gợi ý (suggestive of) MS trên hình ảnh ở một bệnh nhân không có các triệu chứng lâm sàng liên quan 17.

Giải phẫu bệnh (Pathology)

Nguyên nhân chính xác vẫn chưa được biết rõ mặc dù người ta tin rằng có cả các thành phần đóng góp do di truyền và mắc phải. Một tác nhân nhiễm trùng (ví dụ: EBV), hoặc ít nhất là một chất xúc tác, từ lâu đã được nghi ngờ do sự phân bố địa lý và sự hiện diện của các cụm ca bệnh; tuy nhiên, chưa có tác nhân nào được xác nhận chắc chắn. Ngoài ra, sự hiện diện ở 3-7% bệnh nhân xơ cứng rải rác của tín hiệu cao T2/FLAIR thường nổi bật và đối xứng của các đoạn trong cầu não của dây thần kinh sinh ba đã khiến một số người suy đoán liệu có nguyên nhân virus hướng thần kinh từ đường hô hấp - tiêu hóa hay không 34.

Một số tác giả cũng gợi ý rằng "suy tĩnh mạch não tủy mạn tính" có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm xơ cứng rải rác nhưng lý thuyết này chưa được chứng minh bằng các nghiên cứu sâu hơn 15.

Xơ cứng rải rác được tin là kết quả từ một đáp ứng tự miễn (autoimmune response) qua trung gian tế bào chống lại các thành phần myelin của chính mình, với sự mất các tế bào ít nhánh (oligodendrocytes), và ít hoặc không có thoái hóa trục thần kinh (axonal degeneration) trong giai đoạn cấp tính; tuy nhiên, ở các giai đoạn muộn hơn, sự mất các tế bào ít nhánh dẫn đến thoái hóa trục thần kinh.

Quá trình mất bao myelin (demyelination) xảy ra ở các ổ khu trú (focal) quanh tĩnh mạch riêng biệt, được gọi là các mảng (plaques), có kích thước từ vài milimet đến vài centimet 19. Mỗi tổn thương trải qua ba giai đoạn bệnh lý:

• Giai đoạn cấp tính sớm (các mảng hoạt động)

• Sự phá hủy myelin đang hoạt động

• Các mảng có màu hồng và sưng phù (edema)

• Giai đoạn bán cấp (subacute)

• Các mảng trở nên nhạt màu hơn ("dạng phấn")

• Nhiều đại thực bào

• Giai đoạn mạn tính (chronic) (các mảng không hoạt động/thoái hóa hình thành sẹo (gliosis))

• Ít hoặc không có sự phá hủy myelin

• Thoái hóa hình thành sẹo (gliosis) kèm theo mất thể tích liên quan

• Có vẻ ngoài màu xám/mờ

Đặc điểm hình ảnh (Radiographic features)

Các mảng (plaques) có thể xảy ra ở bất cứ đâu trong hệ thần kinh trung ương. Chúng thường có hình bầu dục và phân bố quanh tĩnh mạch.

CT

Các đặc điểm trên CT thường không đặc hiệu, và những thay đổi đáng kể có thể được thấy trên MRI trong khi phim CT về cơ bản là bình thường. Các đặc điểm có thể hiện diện bao gồm:

• Các mảng có thể giảm tỷ trọng (hypodense) đồng nhất (homogeneous) 8,11

• Teo não (brain atrophy) có thể rõ ràng trong MS kéo dài 5

• Một số mảng có thể cho thấy tăng quang (enhancement) sau tiêm thuốc trong giai đoạn hoạt động 7,11

MRI

MRI đã cách mạng hóa việc chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân MS. MRI không chỉ có thể xác nhận chẩn đoán (xem tiêu chuẩn chẩn đoán McDonald cho xơ cứng rải rác), mà các phim chụp theo dõi còn có thể đánh giá đáp ứng với điều trị và giúp xác định mô hình bệnh.

Giao thức (Protocol): Mặc dù nhiều chuỗi xung đều có đóng góp, Hướng dẫn sửa đổi năm 2018 của Hiệp hội các Trung tâm MS về Giao thức MRI để Chẩn đoán và Theo dõi các mảng MS liệt kê các chuỗi xung cốt lõi sau 25:

• FLAIR (mặt phẳng axial và sagittal)

• Lý tưởng nhất là thực hiện dưới dạng quét thể tích 3D (đẳng hướng 1 mm), hoặc

• Các lát cắt liên tiếp 3 mm

• T1: Chuỗi xung gradient echo chuẩn bị đảo phục hồi 3D (3D inversion recovery prepared gradient echo)

• T2 (axial): 3D hoặc 2D

• DWI (axial)

Lưu ý: Thuốc tương phản là không cần thiết cho việc theo dõi định kỳ không triệu chứng.

Các mảng mất bao myelin (Demyelinating plaques): Trong não, vị trí của các mảng xơ cứng rải rác có thể ở dưới lều (infratentorial), quanh não thất (periventricular), cạnh vỏ não (juxtacortical) hoặc vỏ não (cortical), hoặc trong chất trắng sâu. Các dây thần kinh thị giác cũng có thể bị ảnh hưởng.

Trong tủy sống, các tổn thương đặc trưng có xu hướng nằm ở ngoại vi tủy và kéo dài ít hơn 3 phân đoạn theo chiều đầu-đuôi. Các tổn thương tủy sống nằm ở trung tâm hơn hoặc kéo dài theo chiều dọc là rất không điển hình và gợi ý (suggestive of) các tình trạng mất bao myelin thay thế như NMOSD 43. Các tổn thương liên quan đến chóp tủy (conus medullaris) là hiếm gặp 48. Việc bổ sung chuỗi xung STIR trên MRI 3 T giúp cải thiện độ nhạy đối với các tổn thương này so với các chuỗi xung T2 FSE hoặc T1 trọng yếu 44.

Các mảng mất bao myelin của xơ cứng rải rác có thể có các đặc điểm tín hiệu sau:

• T1

• Các tổn thương thường đồng tín hiệu (isointense) đến giảm tín hiệu (hypointense) (hố đen T1 - T1 black holes)

• Giao diện giữa thể chai và vách ngăn (callososeptal interface) có thể có nhiều tổn thương giảm tín hiệu nhỏ (chuỗi hạt Venus - Venus necklace) hoặc thể chai (corpus callosum) có thể chỉ biểu hiện mỏng đi 11

• Các tổn thương tăng tín hiệu (hyperintense) có liên quan đến teo não (atrophy) và bệnh đang tiến triển 18

• T2

• Các tổn thương thường tăng tín hiệu (hyperintense)

• Các tổn thương cấp tính (acute) thường có phù (edema) xung quanh

• FLAIR

• Các tổn thương thường tăng tín hiệu (hyperintense)

• Một dấu hiệu rất sớm là dấu hiệu chấm-gạch màng não thất (ependymal dot-dash sign) 16

• Khi các tổn thương này lan ra xa tâm dọc theo các tĩnh mạch tủy và được sắp xếp vuông góc với các não thất bên (ventricle) theo cấu hình tam giác (mở rộng hướng ra ngoài - quan sát tốt nhất trên các hình ảnh cạnh đường giữa (parasagittal)), chúng được gọi là ngón tay Dawson (Dawson fingers)

• FLAIR nhạy hơn T2 trong việc phát hiện các mảng cạnh vỏ não (juxtacortical) và quanh não thất (periventricular), trong khi T2 nhạy hơn với các tổn thương dưới lều (infratentorial)

• Đảo phục hồi kép (double inversion recovery - DIR)

• Một chuỗi xung triệt tiêu cả tín hiệu dịch não tủy (CSF) và chất trắng, đồng thời cung cấp sự phân định các mảng tốt hơn so với FLAIR 33

• SWI

• Dấu hiệu tĩnh mạch trung tâm (central vein sign): ở cường độ từ trường cao hơn, hầu hết các mảng đã được chứng minh là nằm quanh tĩnh mạch (ở 3 T là 45% tổn thương; ở 7 T là 87% tổn thương) 19

• Các tổn thương dạng viền thuận từ (paramagnetic rim lesions): có thể thấy ở khoảng 50% bệnh nhân, sự hiện diện của chúng làm tăng độ đặc hiệu của chẩn đoán và tương quan với tình trạng khuyết tật do bệnh 32

• T1 C+ (Gd)

• Các tổn thương hoạt động cho thấy sự tăng quang (enhancement)

• Tăng quang thường không hoàn toàn xung quanh ngoại vi (dấu hiệu vòng hở - open ring sign)

• DWI/ADC

• Các mảng hoạt động có thể biểu hiện ADC cao hoặc thấp (tăng hoặc giảm khuếch tán) 10,11,22

• Thường cũng có hình thái vòng hở (open ring)

• PD

• Hình ảnh PD tốt hơn trong việc phát hiện các tổn thương MS tủy sống cổ, đặc biệt khi hình ảnh T2W không thể hiện được các tổn thương này 26

• Phổ cộng hưởng từ (MR spectroscopy)

• Đỉnh NAA có thể giảm trong các mảng, đây là phát hiện phổ biến và đáng chú ý nhất

• Choline và lactate được thấy tăng trong giai đoạn bệnh lý cấp tính

Tổn thương hoạt động mạn tính (Chronic active lesions): Tổn thương hoạt động mạn tính (CALs) là một loại tổn thương não riêng biệt trong xơ cứng rải rác, phản ánh tình trạng viêm đang diễn ra âm ỉ và có liên quan chặt chẽ đến sự tiến triển của bệnh và tình trạng khuyết tật:

• Các tổn thương dạng viền thuận từ (paramagnetic rim lesions - PRLs): cho thấy một viền tối trên SWI, tương ứng với ranh giới viêm giàu sắt 39,40

• Các tổn thương giãn rộng chậm (slowly expanding lesions - SELs): được xác định bằng sự phát triển đồng tâm, dần dần theo thời gian trên các phim chụp MRI nối tiếp nhau ở các vùng bên trong các tổn thương T2 đã có từ trước 39,40. Có tới 32% tổn thương xơ cứng rải rác ở một bệnh nhân có thể là SELs 52 và khoảng 70% bệnh nhân xơ cứng rải rác có ít nhất một SELs. Thông thường SELs không tăng quang (enhancement) 52. Khoảng 40–50% PRLs đáp ứng tiêu chuẩn SEL và 10–15% SELs có viền thuận từ 52.

• Hình ảnh PET có thể làm nổi bật tình trạng viêm đang hoạt động tại viền tổn thương 39

Các tổn thương hoạt động mạn tính có liên quan đến tình trạng khuyết tật nặng hơn, bệnh tiến triển và teo não (atrophy) 39,40.

Teo não (Atrophy): Ngoài các tổn thương khu trú (focal), xơ cứng rải rác còn đặc trưng bởi teo não (brain atrophy) 45. Tình trạng này có thể lan rộng, với mức độ teo từ 0,5-1,35% được thấy mỗi năm 45. Mức độ teo não toàn bộ, được xác định bằng phân tích thể tích, tương quan tốt với mức độ khuyết tật, trong khi teo vỏ não đặc biệt tương quan với rối loạn chức năng nhận thức 45.

Ngoài ra, thể tích đám rối mạch mạc (choroid plexus volume - CPV) đang nổi lên như một dấu ấn sinh học của xơ cứng rải rác, với những bệnh nhân xơ cứng rải rác có thể tích đám rối mạch mạc lớn hơn so với những người kiểm soát khỏe mạnh 41. Thể tích đám rối mạch mạc cũng tương quan với các phép đo teo não, gánh nặng tổn thương và tình trạng khuyết tật lâm sàng 41.

Điều trị và tiên lượng (Treatment and prognosis)

Mục tiêu của quản lý là hai mặt:

• Hạn chế sự tiến triển bằng các liệu pháp thay đổi diễn tiến bệnh (disease-modifying therapies)

• Giảm triệu chứng

Các liệu pháp phòng ngừa không dùng thuốc bao gồm:

• Cai thuốc lá

• Bổ sung vitamin D

• Tiếp xúc với ánh nắng mặt trời: dường như tương quan với việc làm chậm tốc độ tiến triển của bệnh - đến mức quan trọng về mặt lâm sàng - và nguy cơ khuyết tật 30

Các liệu pháp thay đổi diễn tiến bệnh bao gồm nhiều tác nhân dược lý và ghép tế bào gốc tạo máu tự thân (autologous hematopoietic stem cell transplantation). Mặc dù việc thảo luận về từng tác nhân và liệu pháp nằm ngoài phạm vi của bài viết này, các tác nhân chính hiện có bao gồm 20:

• Interferon beta: ức chế sự tăng sinh tế bào lympho T

• Glatiramer acetate (Copaxone): điều hòa miễn dịch

• Teriflunomide (Aubagio): giảm cả sự hoạt hóa và tăng sinh tế bào T và tế bào B

• Dimethyl fumarate (Tecfidera) và diroximel fumarate (Vumerity): điều hòa miễn dịch

• Fingolimod (Gilenya), siponimod (Mayzent) và ozanimod (Zeposia): ngăn chặn sự di trú của tế bào lympho ra khỏi các hạch bạch huyết (lymph node) và vào hệ thần kinh trung ương (CNS)

• Natalizumab (Tysabri): ức chế sự gắn kết của tế bào lympho với nội mô

• Cladribine (Mavenclad): chất tương tự purine nhắm vào tế bào lympho

• Ocrelizumab (Ocrevus), ofatumumab (Kesimpta) và rituximab: kháng thể đơn dòng kháng CD20

• Alemtuzumab (Lemtrada): điều hòa miễn dịch chức năng tế bào T và tế bào B

• Mitoxantrone (Novantrone): giảm sự tăng sinh tế bào T và tế bào B và giảm sự hoạt hóa tế bào T

Tiên lượng thay đổi và phụ thuộc vào mô hình bệnh mà bệnh nhân mắc phải (ví dụ: thể tiến triển nguyên phát có tiên lượng xấu hơn thể tái phát - thuyên giảm). Nhìn chung, bệnh nhân MS thể tái phát - thuyên giảm sẽ tiến triển thành bệnh tiến triển thứ phát sau 10 năm và sẽ cần các dụng cụ hỗ trợ đi lại (ví dụ: gậy/xe lăn/khung tập đi) sau 5-15 năm nữa 12. Khoảng một nửa số cá nhân bị ảnh hưởng sẽ không còn khả năng đi lại độc lập sau 20 năm 19. Kỳ vọng sống tổng thể cũng bị giảm từ 7-14 năm 19.

Giá trị chuỗi nhẹ neurofilament (neurofilament light chain) trong huyết thanh cao có liên quan đến nguy cơ tái phát cao hơn và tiên lượng tổng thể xấu hơn 38.

Biến chứng (Complications)

Ngoài khả năng tiến triển của bệnh dẫn đến suy giảm thần kinh tiến triển, một số biến chứng cụ thể cần được xem xét. Chúng bao gồm 20,21:

• Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (progressive multifocal leukoencephalopathy - PML) và các biểu hiện virus JC tại hệ thần kinh trung ương ít phổ biến hơn khác (bệnh lý nơ-ron tế bào hạt do virus JC, bệnh não do virus JC và viêm màng não do virus JC)

• Đặc biệt ở những bệnh nhân được điều trị bằng natalizumab có huyết thanh học virus JC dương tính

• PML-IRIS

• Một biến chứng của việc ngừng natalizumab hoặc điều trị PML liên quan đến natalizumab bằng thay huyết tương hoặc hấp phụ miễn dịch 21

• Lymphoma hệ thần kinh trung ương nguyên phát (primary CNS lymphoma)

• Hiếm khi lymphoma xuất hiện từ các tổn thương mất bao myelin đã được xác định trước đó

• Nguy cơ đột quỵ tăng hơn 2 lần 28, có thể liên quan đến bệnh lý mạch máu viêm mạn tính

Lịch sử và từ nguyên (History and etymology)

Xơ cứng rải rác được định nghĩa lần đầu tiên bởi Jean-Martin Charcot (1825-1893), nhà thần kinh học người Pháp, vào năm 1868 27.

Chẩn đoán phân biệt (Differential diagnosis)

Chẩn đoán phân biệt phụ thuộc vào vị trí và hình dạng của quá trình mất bao myelin (demyelination). Đối với MS điển hình (thể Charcot), chẩn đoán phân biệt có thể được chia thành tổn thương nội sọ và tổn thương tủy sống.

Đối với bệnh nội sọ, chẩn đoán phân biệt bao gồm:

• Tất cả các bệnh lý mất bao myelin khác (ví dụ: NMOSD, MOGAD)

• Đau nửa đầu (migraine) (chẩn đoán nhầm phổ biến nhất trong một nghiên cứu) 49

• Các bệnh mạch máu nhỏ não di truyền (ví dụ: CADASIL, bệnh Fabry, bệnh mạch máu nhỏ não liên quan COL4A1) 46,47

• Bệnh lý não chất trắng liên quan CSF1R 47

• Bệnh Alexander khởi phát ở người lớn 47

• Hội chứng Susac

• Một số rối loạn ty thể nguyên phát (ví dụ: LHON) 47

• Bệnh Lyme hệ thần kinh (neuroborreliosis)

• Các biểu hiện tại hệ thần kinh trung ương của hội chứng kháng phospholipid nguyên phát 13

• Bệnh lý não chất trắng do levamisole

• Bệnh thực thể polyglucosan ở người lớn

• Thiếu hụt đơn alen CTLA4 với sự thâm nhiễm tự miễn 36,37

• Hội chứng Wolfram 1 50

• Bệnh Marchiafava-Bignami (đối với các tổn thương thể chai)

• CLIPPERS

Đối với tổn thương tủy sống, cần xem xét các trường hợp sau:

• Các nguyên nhân khác gây viêm tủy cắt ngang (transverse myelitis), bao gồm các bệnh lý mất bao myelin khác (ví dụ: NMOSD, MOGAD)

• Viêm tủy nhiễm trùng

• Các khối u tủy sống (ví dụ: u tế bào hình sao - astrocytomas)

• Nhồi máu (infarction) tủy sống (ví dụ: hội chứng động mạch rãnh trước)

Các biến thể xơ cứng rải rác (ví dụ: MS dạng u) được thảo luận riêng biệt.

[SOURCE]https://radiopaedia.org/articles/multiple-sclerosis[/SOURCE]