Mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes (MELAS)

Tổng quan

Bệnh não cơ ty thể, nhiễm toan lactic và các đợt giống đột quỵ (MELAS) là một rối loạn di truyền thần kinh đa hệ thống, tiến triển, gây ra bởi các đột biến trong DNA ty thể (mtDNA). Đây là bệnh não cơ ty thể di truyền từ mẹ phổ biến nhất. Đặc điểm nổi bật của bệnh là "đợt giống đột quỵ" (stroke-like episode), mô phỏng một tình trạng đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính nhưng không tuân theo một vùng cấp máu mạch máu cụ thể. Cơ chế bệnh sinh liên quan đến "bệnh lý mạch máu ty thể" (rối loạn chức năng các mạch máu nhỏ) và "bệnh lý tế bào ty thể" (suy giảm chuyển hóa năng lượng tế bào), dẫn đến thiếu hụt năng lượng ở các mô có nhu cầu chuyển hóa cao như não và cơ.

Dịch tễ học

MELAS thường khởi phát ở trẻ em hoặc người trẻ tuổi, với khoảng 75% bệnh nhân biểu hiện trước 20 tuổi. Tuy nhiên, các trường hợp khởi phát muộn ở độ tuổi 40 hoặc 50 ngày càng được ghi nhận nhiều hơn. Bệnh không có sự ưu tiên về giới tính. Khiếm khuyết di truyền phổ biến nhất là đột biến điểm m.3243A>G trong gen MT-TL1 (mã hóa cho tRNA leucine), được tìm thấy trong khoảng 80% các trường hợp. Do hiện tượng dị hợp tử (tỷ lệ mtDNA đột biến so với mtDNA bình thường khác nhau), mức độ nghiêm trọng trên lâm sàng và sự tổn thương các cơ quan thay đổi đáng kể giữa các cá thể.

Biểu hiện lâm sàng

Chẩn đoán lâm sàng dựa trên sự kết hợp của các đặc điểm:

• Các đợt giống đột quỵ (SLEs): Khởi phát đột ngột các khiếm khuyết thần kinh, liệt nửa người, mù vỏ não hoặc mất ngôn ngữ.

• Co giật: Thường là triệu chứng khởi phát hoặc xảy ra trong đợt giống đột quỵ.

• Nhiễm toan Lactic: Tăng nồng độ lactate trong máu và/hoặc dịch não tủy (CSF).

• Bệnh não: Suy giảm nhận thức tiến triển hoặc sa sút trí tuệ.

• Các đặc điểm khác: Tầm vóc thấp bé, mất thính lực tiếp nhận, không dung nạp gắng sức, yếu cơ, đái tháo đường và bệnh cơ tim phì đại.

Đặc điểm hình ảnh học

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và theo dõi MELAS. Mục tiêu chính là xác định các tổn thương giống đột quỵ (SLLs) và phân biệt chúng với nhồi máu não thực sự.

Cắt lớp vi tính (CT)

• Giai đoạn cấp tính: SLLs xuất hiện dưới dạng các vùng giảm tỷ trọng, chủ yếu liên quan đến vỏ não và chất trắng dưới vỏ.

• Giai đoạn mạn tính: Teo vỏ não khu trú có thể phát triển ở các vùng bị tổn thương trước đó.

• Hạch nền: Đóng vôi đối xứng ở các hạch nền (cầu nhạt, nhân bèo và nhân đuôi) là một dấu hiệu phổ biến và đặc trưng, thường xảy ra ở độ tuổi trẻ hơn so với đóng vôi vô căn.

Cộng hưởng từ (MRI)

MRI là phương pháp lựa chọn hàng đầu để đánh giá MELAS.

• Chuỗi xung T1W: Các tổn thương cấp tính thường đồng tín hiệu hoặc giảm tín hiệu. Trong giai đoạn mạn tính, hoại tử lớp vỏ não có thể xuất hiện dưới dạng tín hiệu tăng trên T1 dọc theo các hồi não.

• Chuỗi xung T2W và FLAIR: SLLs cho thấy tín hiệu tăng ở vỏ não và chất trắng dưới vỏ lân cận. Một đặc điểm quan trọng là các tổn thương này không tuân theo một vùng cấp máu mạch máu đơn lẻ (ví dụ: chúng có thể liên quan đến các phần của cả vùng động mạch não giữa và động mạch não sau). Thùy đỉnh và thùy chẩm là những vị trí thường bị ảnh hưởng nhất.

• Khuếch tán (DWI) và Bản đồ ADC: Khác với đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính (thường hạn chế khuếch tán/ADC thấp), SLLs trong MELAS thường cho thấy giá trị ADC tăng hoặc bình thường, gợi ý phù vận mạch (vasogenic edema) hơn là phù độc tế bào (cytotoxic edema). Tuy nhiên, trong giai đoạn tối cấp, có thể có một số vùng hạn chế khuếch tán, phản ánh sự kết hợp giữa tổn thương chuyển hóa và thiếu máu cục bộ.

• Chuỗi xung SWI: Thường không thấy dấu hiệu xuất huyết hoặc các cấu trúc tĩnh mạch nổi bật bên trong SLL, giúp phân biệt với một số loại viêm não hoặc nhồi máu tĩnh mạch.

• MRI tưới máu (PWI): Thường cho thấy tình trạng tăng tưới máu ở vùng SLL cấp tính, ngược lại với tình trạng giảm tưới máu thấy trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính.

• Phổ cộng hưởng từ (MRS): Đây là một công cụ có độ đặc hiệu cao. Nó thường cho thấy đỉnh lactate nổi bật (đỉnh đôi ở mức 1.3 ppm) bên trong tổn thương và thậm chí ở cả vùng não có vẻ bình thường hoặc trong dịch não tủy. Đồng thời có sự sụt giảm N-acetylaspartate (NAA), cho thấy sự mất mát hoặc rối loạn chức năng của tế bào thần kinh.

Chẩn đoán phân biệt

• Đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính: Nhồi máu não tuân thủ nghiêm ngặt các vùng cấp máu mạch máu (ví dụ: vùng động mạch não giữa) và cho thấy hạn chế khuếch tán rõ rệt (ADC thấp) do phù độc tế bào. MRA/CTA thường phát hiện tắc nghẽn động mạch tương ứng, điều này không có trong MELAS.

• Viêm não do virus (ví dụ: Herpes Simplex): Thường liên quan đến thùy thái dương và hệ thống viền. Biểu hiện lâm sàng bao gồm sốt và tăng tế bào trong dịch não tủy, vốn không điển hình cho MELAS.

• Trạng thái động kinh: Co giật kéo dài có thể gây phù vỏ não và tăng tín hiệu trên T2/FLAIR. Vì MELAS thường biểu hiện bằng co giật, việc phân biệt có thể khó khăn; tuy nhiên, sự hiện diện của đóng vôi hạch nền và đỉnh lactate trên MRS sẽ ủng hộ chẩn đoán MELAS.

• Hội chứng Leigh: Một rối loạn ty thể khác, nhưng nó thường liên quan đối xứng đến các hạch nền, đồi thị và thân não, thay vì vỏ não.

• MERRF (Động kinh giật cơ với các sợi đỏ rách nát): Biểu hiện bằng giật cơ và thất điều; hình ảnh học thường cho thấy teo não lan tỏa hơn là các đợt giống đột quỵ.

Quản lý và Điều trị

Hiện tại chưa có phương pháp điều trị khỏi hoàn toàn cho MELAS; việc quản lý chủ yếu là hỗ trợ và nhằm kiểm soát triệu chứng.

• Các đợt giống đột quỵ cấp tính: L-arginine đường tĩnh mạch thường được sử dụng trong giai đoạn cấp để thúc đẩy giãn mạch và cải thiện vi tuần hoàn.

• Điều trị duy trì: L-arginine và L-citrulline đường uống được sử dụng để giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của các đợt bệnh.

• Hỗ trợ chuyển hóa: "Hỗn hợp ty thể" bao gồm Coenzyme Q10, L-carnitine, riboflavin và các vitamin khác thường được kê đơn để tối ưu hóa chức năng ty thể.

• Điều trị triệu chứng: Thuốc chống động kinh cho các cơn co giật (tránh dùng acid valproic vì nó gây cản trở chức năng ty thể), quản lý đái tháo đường và theo dõi tim mạch.

• Tư vấn di truyền: Rất quan trọng cho các gia đình do kiểu di truyền theo dòng mẹ.