Bài 16: Siêu âm đánh giá cầu nối động tĩnh mạch (AVF/AVG) trong lọc máu

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. Cầu nối động tĩnh mạch tự thân (autologous arteriovenous fistula - AVF): Được tạo ra bằng cách nối trực tiếp một động mạch với một tĩnh mạch nông lân cận. Loại phổ biến nhất là cầu nối Cimino-Brescia (nối động mạch quay với tĩnh mạch đầu ở cổ tay). AVF là lựa chọn ưu tiên hàng đầu nhờ tỷ lệ thông thoáng dài hạn cao và tỷ lệ nhiễm trùng, huyết khối thấp.
2. Cầu nối động tĩnh mạch nhân tạo (synthetic arteriovenous graft - AVG): Sử dụng một ống mạch máu nhân tạo, thường làm bằng chất liệu polytetrafluoroethylene (PTFE), để kết nối động mạch và tĩnh mạch. AVG thường được chỉ định khi hệ tĩnh mạch tự thân của bệnh nhân quá nhỏ hoặc đã bị xơ hóa do chọc dò nhiều lần.

Cơ chế sinh lý bệnh của sự trưởng thành và thất bại cầu nối

• Sự trưởng thành của AVF (AVF maturation): Tăng lưu lượng dòng chảy đột ngột tạo ra ứng suất cắt (shear stress) lên lớp tế bào nội mạc tĩnh mạch. Quá trình này kích thích giải phóng nitric oxide gây giãn mạch, đồng thời hoạt hóa sự tái cấu trúc thành mạch (remodeling), làm thành tĩnh mạch dày lên (hiện tượng "động mạch hóa tĩnh mạch" - venous arterialization) và đường kính lòng mạch giãn rộng để thích nghi với áp lực cao.
• Hẹp đường thoát và suy cầu nối (outflow stenosis and access failure): Sự tăng sinh lớp nội mạc (neointimal hyperplasia) là phản ứng bệnh lý thường gặp nhất. Tại các vị trí có dòng xoáy mạnh (turbulence) như miệng nối (anastomosis) hoặc đoạn tĩnh mạch dẫn lưu (outflow vein), các tế bào cơ trơn di chuyển vào lớp dưới nội mạc và tăng sinh, dẫn đến hẹp lòng mạch. Hẹp đường thoát làm tăng áp lực ngược dòng, giảm lưu lượng dòng chảy (flow volume) qua cầu nối và cuối cùng dẫn đến hình thành huyết khối (thrombosis) gây tắc hoàn toàn.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Giao thức siêu âm lập bản đồ mạch máu trước mổ (Pre-operative Vascular Mapping)

Hình 2: Siêu âm tĩnh mạch cổ tay, minh hoạ đo đường kính và tính compressibility

• Đánh giá hệ động mạch:
  • Đo đường kính trong lòng mạch (intraluminal diameter) của động mạch quay (radial artery) và động mạch cánh tay (brachial artery). Tiêu chuẩn lựa chọn là đường kính ≥ 2.0 mm.

Hình 1: Siêu âm ngang cổ tay (radial) hiển thị đường kính mạch

• Đánh giá hệ tĩnh mạch:
  • Sử dụng garo (tourniquet) đặt ở vùng cánh tay để làm giãn tối đa các tĩnh mạch nông ở cẳng tay và cánh tay bao gồm tĩnh mạch đầu (cephalic vein) và tĩnh mạch nền (basilic vein).
  • Đo đường kính trong lòng tĩnh mạch: Tiêu chuẩn đối với AVF là ≥ 2.5 mm; đối với AVG là ≥ 4.0 mm.
  • Đánh giá độ thông thoáng: Tĩnh mạch phải xẹp hoàn toàn khi ấn đầu dò (compressible) và không có bằng chứng của huyết khối cũ hay dải xơ hóa (synechiae).
  • Đánh giá sự liên tục của hệ tĩnh mạch nông với tĩnh mạch sâu vùng hố nách và tĩnh mạch trung tâm.

2. Kỹ thuật siêu âm Doppler đánh giá sau mổ và đo lưu lượng dòng chảy (Flow Volume - FV)

• Vị trí đo: Đo ở đoạn tĩnh mạch dẫn lưu thẳng, không bị gập góc, cách miệng nối (anastomosis) khoảng 2 đến 5 cm. Không đo ngay tại miệng nối vì dòng chảy ở đây rất xoáy, gây sai lệch vận tốc.
• Cài đặt cổng thu tín hiệu (Doppler Sample Volume/Gate): Phải mở rộng cổng thu để bao trọn toàn bộ lòng mạch (gate chiếm khoảng 2/3 đến toàn bộ đường kính lòng mạch) nhằm thu được vận tốc trung bình của tất cả các hồng cầu di chuyển trong lòng mạch.
• Góc Doppler (Doppler Angle): Phải hiệu chỉnh góc Doppler sao cho song song với trục dòng chảy và góc này bắt buộc phải ≤ 60 độ (tốt nhất là từ 45 đến 60 độ).
• Phương pháp đo: Thiết bị siêu âm sẽ tự động tính toán dựa trên công thức:
  FV (ml/phút) = Diện tích mặt cắt ngang lòng mạch (Area) × Vận tốc trung bình theo thời gian (time-averaged mean velocity - TAMV) × 60
  Trong đó, diện tích mặt cắt ngang được tính từ đường kính trong lòng mạch đo trên mặt cắt dọc (hoặc mặt cắt ngang).

3. Tiêu chuẩn trưởng thành của cầu nối (Rule of 6s)

• Lưu lượng dòng chảy (flow volume): ≥ 600 ml/phút.
• Đường kính lòng tĩnh mạch: ≥ 6 mm.
• Độ sâu từ da đến thành trước tĩnh mạch: ≤ 6 mm (để dễ dàng sờ thấy và chọc kim chính xác).

4. Chẩn đoán các biến chứng thường gặp

• Hẹp miệng nối (anastomotic stenosis): Thường xảy ra do phản ứng tăng sinh nội mạc tại ranh giới giữa động mạch và tĩnh mạch.
  • Hình ảnh siêu âm: Lòng mạch co hẹp rõ rệt trên thang xám (gray-scale) hoặc Doppler màu (color Doppler) thấy hiện tượng khảm màu (aliasing).
  • Tiêu chuẩn huyết động: Vận tốc đỉnh tâm thu (peak systolic velocity - PSV) tại vị trí hẹp tăng cao rõ rệt. Tỷ lệ PSV (PSV ratio) giữa vị trí hẹp và vị trí bình thường phía thượng lưu (cách 2 cm) ≥ 2:1 (hẹp > 50%) hoặc ≥ 3:1 (hẹp nặng).
• Hẹp tĩnh mạch dẫn lưu (outflow vein stenosis): Là biến chứng phổ biến nhất của AVF, thường nằm ở đoạn tĩnh mạch nông chạy dọc cẳng tay hoặc cánh tay. Chẩn đoán dựa trên sự thay đổi đường kính đột ngột kết hợp với phổ Doppler tăng vận tốc cục bộ và giảm lưu lượng dòng chảy toàn bộ cầu nối (< 500 ml/phút).
• Huyết khối gây tắc cầu nối (thrombosis):
  • Hình ảnh siêu âm: Lòng mạch chứa đầy cấu trúc hồi âm (echogenicity) từ kém đến trung bình (huyết khối cấp) hoặc hồi âm dày (huyết khối mạn). Tĩnh mạch không xẹp khi đè ép bằng đầu dò. Không ghi nhận tín hiệu dòng chảy trên Doppler màu và Doppler phổ.
• Giả phình mạch (pseudoaneurysm): Thường hình thành tại các vị trí chọc kim lọc máu lặp đi lặp lại gây rách thành mạch, máu thoát ra ngoài tạo thành khoang chứa dịch được bao bọc bởi mô xơ xung quanh.
  • Hình ảnh siêu âm: Cấu trúc dạng túi chứa dịch không đồng nhất nằm cạnh mạch máu, thông với lòng mạch qua một cổ túi phình (neck). Trên Doppler màu, xuất hiện dấu hiệu "Yin-Yang" (dòng chảy xoáy màu xanh đỏ đan xen) và phổ Doppler tại cổ túi phình có dạng "to-and-fro" (tiến và lùi).
• Hội chứng trộm máu đầu chi do cầu nối (dialysis-associated steal syndrome - DASS):
  • Cơ chế: Do cầu nối có kháng trở quá thấp, máu từ động mạch phía trên thay vì đi xuống nuôi bàn tay sẽ bị "hút" phần lớn vào tĩnh mạch cầu nối. Thậm chí, dòng máu từ động mạch quay hoặc động mạch trụ phía xa cổ tay bị chảy ngược dòng (retrograde flow) về phía miệng nối, gây thiếu máu cục bộ bàn tay (ischemia).
  • Hình ảnh siêu âm: Ghi nhận dòng chảy đảo ngược (ngược chiều sinh lý) ở động mạch quay hoặc động mạch trụ phía xa miệng nối trong thì tâm trương hoặc cả chu kỳ tim.
  • Nghiệm pháp ép cầu nối (fistula compression maneuver): Tiến hành ép đầu dò hoặc dùng tay ấn xẹp hoàn toàn cầu nối động tĩnh mạch trong khi quan sát phổ Doppler của động mạch quay phía xa. Nếu dòng chảy đảo ngược biến mất và trở lại dòng chảy xuôi dòng (antegrade flow) bình thường, chẩn đoán xác định hội chứng trộm máu.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Tắc nghẽn tĩnh mạch nách (Axillary Vein Thrombosis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhi bị đau và sưng vùng vai và cánh tay trên phải trong hai ngày. Khám lâm sàng ban đầu nghi ngờ viêm xương nhưng siêu âm sau 36 giờ phát hiện thêm bất thường mạch máu.
• Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm cho thấy tĩnh mạch nách không thể bị xẹp (non-compressible) và chứa đầy hồi âm nội mạch (intraluminal echogenicity). Doppler màu không ghi nhận dòng chảy trong lòng mạch, trong khi động mạch đi kèm vẫn thông thoáng.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của huyết khối tĩnh mạch cấp tính, một biến chứng nghiêm trọng cần được phát hiện sớm. Việc tĩnh mạch không xẹp khi ép và mất tín hiệu dòng chảy trên Doppler màu là hai tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh cốt lõi đã được nhắc đến trong lý thuyết đánh giá biến chứng cầu nối.

🩺 Ca bệnh: Tắc nghẽn tĩnh mạch khoeo (Popliteal Vein Thrombosis)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có sốt kèm đau và sưng chân phải kéo dài 3-4 ngày, nghi ngờ viêm xương chày.
• Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm phát hiện tĩnh mạch khoeo bị giãn, chứa đầy hồi âm nội mạch và mất khả năng xẹp khi ấn. Doppler màu cho thấy sự mất hoàn toàn dòng chảy trong lòng mạch, đồng thời phát hiện dịch dưới màng xương.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa rõ nét tiêu chuẩn siêu âm của huyết khối tĩnh mạch: lòng mạch không xẹp và không có tín hiệu Doppler. Việc nhận diện chính xác tắc mạch là rất quan trọng để phân biệt với các nguyên nhân viêm mô mềm khác, tương tự như nguyên tắc đánh giá sự thông thoáng của đường thoát trong cầu nối lọc máu.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Không ấn đầu dò quá mạnh: Khi lập bản đồ mạch máu trước mổ hoặc đo đường kính tĩnh mạch sau mổ, việc ấn đầu dò quá mạnh sẽ làm xẹp tĩnh mạch một cách nhân tạo, dẫn đến đo đạc sai lệch dưới mức thực tế (underestimation) và loại bỏ oan uổng các tĩnh mạch đủ tiêu chuẩn.
• Tuân thủ nghiêm ngặt góc Doppler: Luôn giữ góc Doppler ≤ 60 độ khi đo lưu lượng dòng chảy (FV). Sai số góc chỉ vài độ khi góc vượt quá 60 độ sẽ dẫn đến sai lệch hàng trăm ml/phút trong kết quả tính toán FV.
• Luôn tìm kiếm tĩnh mạch nhánh bên (accessory veins): Nếu một AVF sau 6 tuần vẫn không trưởng thành dù miệng nối thông thoáng, hãy rà soát kỹ dọc theo tĩnh mạch dẫn lưu để tìm các tĩnh mạch nhánh bên lớn. Các nhánh này làm phân tán lưu lượng dòng chảy, khiến tĩnh mạch chính không thể giãn rộng. Việc thắt các nhánh bên này (accessory vein ligation) sẽ giúp AVF trưởng thành nhanh chóng.
• Phân biệt Yin-Yang thật và giả: Dấu hiệu "Yin-Yang" trên Doppler màu không chỉ xuất hiện ở giả phình mạch mà còn có thể thấy ở các đoạn tĩnh mạch giãn to (aneurysmal dilation) do dòng chảy cuộn xoáy. Điểm phân biệt quyết định là sự hiện diện của cổ túi phình (neck) và phổ "to-and-fro".

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] Transverse (Ultrasound) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/false-aneurysm-of-the-radial-artery
• [Hình 2] Ca lâm sàng Radiopaedia (Ultrasound) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/superficial-venous-thrombosis