Huyết khối trong tim

Huyết khối trong tim được thấy trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau và có thể dẫn đến bệnh tật nghiêm trọng hoặc thậm chí tử vong do các biến cố thuyên tắc. Chúng có thể xảy ra sau nhồi máu cơ tim với sự hình thành huyết khối tâm thất, hoặc trong rung nhĩ và hẹp van hai lá nơi huyết khối tâm nhĩ chiếm ưu thế.

Lâm sàng

Huyết khối trong tim không có triệu chứng trừ khi có thuyên tắc xa, dẫn đến đột quỵ thiếu máu cục bộ, nhồi máu tạng hoặc thiếu máu cục bộ chi xa.

Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm

Siêu âm tim: Siêu âm tim qua thành ngực là công cụ chẩn đoán được lựa chọn đầu tiên. Tuy nhiên, việc không thể quan sát tất cả các buồng tim và chất lượng hình ảnh giảm ở một số bệnh nhân là những hạn chế của siêu âm tim qua thành ngực. Do đó, siêu âm tim qua thực quản đã trở thành phương pháp nhạy nhất để phát hiện huyết khối trong tim.

Các huyết khối mới hình thành biểu hiện hồi âm đồng nhất, và bờ không đều, và có xu hướng di động độc lập, trong khi các huyết khối mạn tính có xu hướng không di động. Huyết khối trong tim có thể được phân loại rộng rãi như sau:

• Huyết khối đang di chuyển (thrombi in transit):

  • Thường đại diện cho sự lan truyền thuyên tắc của huyết khối tĩnh mạch sâu.
  • Trong buồng tim và di động tự do, quan sát thấy ở tâm nhĩ phải, tâm thất phải hoặc động mạch phổi chính.
  • Thường liên quan đến các dấu hiệu quá tải thất phải.
  • Có thể dẫn đến thuyên tắc nghịch thường nếu có luồng thông trong tim.

• Huyết khối tại chỗ (thrombi in-situ):

  • Thường do tình trạng dòng chảy thấp cục bộ hoặc sự hiện diện của các thiết bị hỗ trợ, chẳng hạn như van nhân tạo.

• Huyết khối tâm nhĩ trái:

  • Chủ yếu nằm ở tiểu nhĩ trái (LAA).
  • Các đặc điểm hỗ trợ chẩn đoán huyết khối tiểu nhĩ trái bao gồm:
    • Tương phản hồi âm tự phát (SEC).
    • Doppler xung đo vận tốc làm trống nhỏ hơn 20 cm/s.
    • Sự hiện diện của hiện tượng vượt ngưỡng (aliasing) trong tiểu nhĩ trái với Doppler dòng màu và vận tốc dòng chảy bình thường giúp loại trừ tình trạng dòng chảy thấp và làm cho khả năng có huyết khối ít xảy ra hơn.

• Huyết khối tâm thất trái:

  • Đa số hình thành cạnh cơ tim có bất thường vận động vùng.
  • Có thể hình thành cạnh cơ tim vận động bình thường trong viêm nội tâm mạc Loeffler.
  • Việc sử dụng các chất tương phản giúp cải thiện đáng kể khả năng quan sát.
  • Cửa sổ siêu âm qua thành ngực thường ưu việt hơn để quan sát các huyết khối ở mỏm tim.

CT

Việc thiếu tăng quang giúp phân biệt huyết khối tim với các u tim khác.

MRI

SSFP: Các hình ảnh Cine sử dụng chuỗi xung steady-state free precession (SSFP) cho phép định vị huyết khối và hướng các chuỗi xung tiếp theo vào vùng quan tâm. Hình ảnh Cine cũng có thể cho thấy giảm động khu trú ở vùng cơ tim bị nhồi máu xung quanh. Trên hình ảnh Cine, huyết khối đôi khi có thể khó phân biệt với cơ tim lân cận nếu chúng có cường độ tín hiệu tương tự và có thể dễ dàng bị bỏ sót trừ khi có tiêm Gadolinium.

Tưới máu thì đầu: Trong chuỗi xung này, tim được ghi hình ở mỗi nhịp tim sau khi tiêm máy Gadolinium. Điều này cho phép ghi hình động chất tương phản khi nó đi từ tâm thất phải vào tâm thất trái, vào cơ tim và sau khi tái phân phối. Huyết khối là một tổn thương không mạch máu nên sẽ có cường độ thấp đồng nhất trong mọi thì.

Tăng quang Gadolinium thì sớm (<4 phút): Thời gian đảo ngược (TI) dài khoảng 440 ms được chọn để xóa bất kỳ tổn thương không mạch máu nào (ví dụ: huyết khối) không chứa Gadolinium. Điều này làm nổi bật huyết khối bằng cách làm cho nó rất giảm tín hiệu so với các mô xung quanh có chứa Gadolinium. Bất kỳ tổn thương nào không giảm tín hiệu đồng nhất đều gợi ý một bệnh lý khác.

Tăng quang Gadolinium thì muộn (>8 phút): Thời gian đảo ngược ngắn ban đầu được chọn để xóa cơ tim giàu Gadolinium để bất kỳ vùng tăng quang cơ tim nào cũng được làm nổi bật. Thời gian đảo ngược ban đầu được quyết định bằng cách thực hiện một lần quét thử (scout) ở các TI khác nhau và chọn TI giúp xóa tín hiệu cơ tim. Điều này cũng tình cờ dẫn đến việc xóa mỡ vì mỡ có giá trị T1 ngắn (~150 ms). Thời gian đảo ngược được tăng dần khi quá trình ghi hình Gadolinium muộn tiến triển, vì Gadolinium washout khỏi cơ tim và giá trị T1 tăng trở lại mức cơ bản. Huyết khối sẽ duy trì cường độ thấp, và bất kỳ vùng nhồi máu tiềm ẩn nào sẽ được bộc lộ bằng tăng quang dưới nội tâm mạc.

Điều trị và tiên lượng

Điều trị bằng kháng đông, thường là warfarin.

Chẩn đoán phân biệt

Khi xem xét chẩn đoán huyết khối trong tim, chẩn đoán phân biệt cho một khối choán chỗ trong các buồng tim bao gồm:

• Các biến thể giải phẫu:

  • Dải điều hòa (moderator band).
  • Thừng gân giả thất trái.
  • Gờ coumadin nổi rõ.
  • Van eustachian.
  • Mạng lưới Chiari.
  • Mào tận cùng (crista terminalis).
  • Lambl's excrescence.

• U tim.

• Sùi:

  • Không nhiễm trùng: Viêm nội tâm mạc Libman-Sacks, viêm nội tâm mạc do suy mòn (marantic endocarditis).
  • Nhiễm trùng: Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

[SOURCE]https://radiopaedia.org/articles/intracardiac-thrombus-1[/SOURCE]