Viêm Nội Tâm Mạc Nhiễm Trùng

Tổng quan

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (IE) là một bệnh lý nhiễm trùng nặng, đe dọa tính mạng, đặc trưng bởi sự khu trú của các tác nhân vi sinh vật (thường là vi khuẩn) trên bề mặt nội tâm mạc của tim. Nhiễm trùng thường liên quan đến các van tim (van tự nhiên hoặc van nhân tạo), nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến nội tâm mạc của các buồng tim hoặc các thiết bị điện tử cấy ghép trong tim (CIED) [8]. IE là một tình trạng có nguy cơ gây thuyên tắc cao, có khả năng lan truyền gánh nặng nhiễm trùng nhanh chóng khắp hệ tuần hoàn, dẫn đến suy đa cơ quan và tỷ lệ tử vong cao ngay cả với các chiến lược điều trị hiện đại [1], [8].

Dịch tễ học

Mặc dù có những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh và liệu pháp kháng sinh, IE vẫn liên quan đến tỷ lệ bệnh tật và tử vong đáng kể. Tiên lượng dài hạn thường dè dặt, mặc dù can thiệp phẫu thuật sớm đã được chứng minh là cải thiện kết quả ở các nhóm bệnh nhân cụ thể [1], [2]. Tỷ lệ mắc bệnh đã thay đổi trong những thập kỷ gần đây, với tỷ lệ ngày càng tăng các trường hợp liên quan đến van nhân tạo, nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế và sử dụng ma túy đường tĩnh mạch [4], [5].

Biểu hiện lâm sàng

Các biểu hiện lâm sàng của IE rất đa dạng, từ nhiễm trùng huyết cấp tính, tiến triển nhanh đến tình trạng "sốt không rõ nguyên nhân" bán cấp. Chẩn đoán chủ yếu dựa trên Tiêu chuẩn Duke cải biên, phân loại các phát hiện thành tiêu chuẩn chính và tiêu chuẩn phụ [3], [5]:

• Tiêu chuẩn chính:

  • Cấy máu dương tính: Các tác nhân gây bệnh điển hình (ví dụ: Viridans group streptococci, Staphylococcus aureus, Enterococcus, hoặc nhóm HACEK) được phân lập từ các mẫu cấy riêng biệt [3].
  • Bằng chứng hình ảnh: Xác định có sùi (vegetation), áp xe, giả phình mạch, hoặc tình trạng hở mới một phần của van nhân tạo [5].

• Tiêu chuẩn phụ:

  • Yếu tố thuận lợi (ví dụ: bệnh lý tim có sẵn hoặc sử dụng ma túy đường tiêm).
  • Sốt (nhiệt độ >38°C).
  • Hiện tượng mạch máu: Thuyên tắc động mạch lớn, nhồi máu phổi nhiễm khuẩn, phình mạch hình nấm (mycotic aneurysm), xuất huyết nội sọ, hoặc tổn thương Janeway [5].
  • Hiện tượng miễn dịch: Viêm cầu thận, nốt Osler, vết Roth và yếu tố dạng thấp [5].

Phát hiện hình ảnh học

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò then chốt trong chẩn đoán, quản lý và lập kế hoạch phẫu thuật cho IE. Cách tiếp cận đa phương thức thường được yêu cầu để mô tả chính xác mức độ nhiễm trùng.

Siêu âm tim

Siêu âm tim vẫn là phương thức hình ảnh hàng đầu. Siêu âm tim qua thực quản (TOE) có độ nhạy cao hơn đáng kể (90–95%) so với siêu âm tim qua thành ngực (TTE) (55–75%) trong việc phát hiện các nốt sùi nhỏ và các biến chứng quanh van [7].

• Nốt sùi (Vegetations): Xuất hiện dưới dạng các khối trong tim dao động với độ hồi âm tương tự như lớp cơ tim giữa. Chúng thường có hình dạng không đều và có thể nhỏ (<5 mm), trung bình (5–10 mm) hoặc lớn (>10 mm). Các nốt sùi lớn (>10 mm) có liên quan đến nguy cơ thuyên tắc tăng gấp ba lần [7].

• Áp xe: Đây là tổn thương thường gặp thứ hai, xuất hiện dưới dạng các vùng dày quanh vòng van hoặc các khoang chứa đầy vật liệu hoại tử/mủ. Chúng thường trống âm (echolucent) và không thông với các buồng tim [2].

• Thủng và hở van: IE có thể gây rách lá van hoặc dẫn đến chuyển động "bập bênh" của van nhân tạo do tình trạng hở chân van [5].

Cắt lớp vi tính (CT)

CT tim cung cấp chi tiết giải phẫu vượt trội của vùng quanh van và là cơ sở để lập kế hoạch phẫu thuật [4].

• Hình thái học: CT rất tốt trong việc phát hiện mức độ lan rộng của áp xe quanh vòng van và giả phình mạch. Nó cũng có thể xác định các lỗ thủng van và định lượng mức độ nặng của hở van thông qua đo diện tích lỗ hở trên CT [4].

• Van nhân tạo: CT đặc biệt có giá trị trong viêm nội tâm mạc van nhân tạo (PVE), nơi hiện tượng bóng cản từ các thành phần kim loại trên siêu âm có thể che khuất các áp xe nhỏ hoặc tình trạng hở chân van [4].

• Phát hiện ngoài tim: CT là phương thức lựa chọn để phát hiện các biến chứng hệ thống, chẳng hạn như nhồi máu lách hoặc thận và phình mạch hình nấm.

Y học hạt nhân (PET/CT và SPECT/CT)

Hình ảnh chức năng đã được đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán IE, đặc biệt đối với PVE và nhiễm trùng CIED [6].

• 18F-FDG PET/CT: Cho thấy hoạt động chuyển hóa tăng (hấp thụ glucose) tại vị trí nhiễm trùng. Nó có độ nhạy khoảng 80% đối với PVE [6]. Tuy nhiên, cần thận trọng khi sử dụng trong vòng 3 tháng đầu sau phẫu thuật van, vì tình trạng viêm sau mổ có thể gây ra kết quả dương tính giả [5], [6].

• SPECT/CT với bạch cầu đánh dấu: Phương pháp này đặc hiệu hơn PET nhưng ít nhạy hơn. Nó bao gồm việc đánh dấu các tế bào bạch cầu của bệnh nhân để định vị ổ nhiễm trùng đang hoạt động [6].

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt các khối trong tim rất rộng, và không phải tất cả các nốt sùi đều do nhiễm trùng [2]:

• Viêm nội tâm mạc huyết khối không do vi khuẩn (Marantic Endocarditis): Các nốt sùi vô trùng thường thấy ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối hoặc bệnh lý suy mòn. Khác với IE, những nốt này thiếu phản ứng viêm và thường nhỏ hơn.

• Viêm nội tâm mạc Libman-Sacks: Các nốt sùi vô trùng liên quan đến bệnh Lupus ban đỏ hệ thống (SLE). Chúng thường được tìm thấy ở mặt dưới của các van.

• Sùi Lambl (Lambl’s Excrescences): Các biến thể bình thường xuất hiện dưới dạng các sợi nhỏ, hình sợi trên các đường đóng van (đặc biệt là van động mạch chủ) [2].

• Biến thể giải phẫu: Các cấu trúc như mạng lưới Chiari hoặc van Eustachian ở tâm nhĩ phải có thể bị nhầm lẫn với nốt sùi [2].

• U tim: U nhầy (myxoma) hoặc u sợi đàn hồi (fibroelastoma) thường có điểm bám rõ ràng và thiếu các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng (sốt, cấy máu dương tính).

Quản lý và Điều trị

Việc quản lý IE đòi hỏi một "Đội ngũ Nội tâm mạc" (Endocarditis Team) đa chuyên khoa.

1. Liệu pháp kháng sinh: Bắt buộc phải sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch kéo dài (4–6 tuần). Việc lựa chọn thuốc dựa trên kết quả cấy máu và kháng sinh đồ [4].

2. Can thiệp phẫu thuật: Phẫu thuật sớm được chỉ định trong khoảng 50% các trường hợp. Các chỉ định chính bao gồm suy tim do hở van nặng, nhiễm trùng không kiểm soát được (áp xe, nốt sùi tăng kích thước) và nguy cơ thuyên tắc cao [1], [4].

3. Quản lý thiết bị: Trong các trường hợp viêm nội tâm mạc liên quan đến CIED, việc loại bỏ hoàn toàn thiết bị (dây dẫn và máy tạo nhịp) thường là bắt buộc để điều trị khỏi bệnh [3].