1. Giới thiệu
Các khối u gan bao gồm một phổ bệnh lý đa dạng, từ các u lành tính tình cờ phát hiện đến các khối u ác tính nguyên phát và thứ phát có độ xâm lấn cao. Tỷ lệ mắc các tổn thương này đã tăng lên do việc sử dụng rộng rãi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cắt lớp có độ phân giải cao. Ung thư gan nguyên phát, chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan đến ung thư trên toàn thế giới [8].
Vai trò bao trùm của chẩn đoán hình ảnh là đưa ra chẩn đoán không xâm lấn, hướng dẫn các can thiệp điều trị và theo dõi đáp ứng điều trị. Việc phân biệt giữa các tổn thương lành tính (ví dụ: u máu, tăng sản nốt khu trú, u tuyến) và ác tính (ví dụ: HCC, ung thư đường mật, di căn) là rất quan trọng để tránh sinh thiết hoặc phẫu thuật không cần thiết. Trong bối cảnh bệnh gan mạn tính, chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò là công cụ chẩn đoán chính, thường thay thế nhu cầu xác nhận bằng mô bệnh học [2, 5].
2. Tổng quan về các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
-
Siêu âm (US): Thường là công cụ sàng lọc đầu tay. Siêu âm có độ nhạy cao trong việc phát hiện các nang và sàng lọc HCC ở bệnh nhân xơ gan. Các khối HCC nhỏ (<5 cm) thường có biểu hiện kém âm, trong khi các khối lớn hơn trở nên hỗn hợp do hoại tử [4].
-
Chụp cắt lớp vi tính (CT): CT đa dãy đầu dò (MDCT) với các quy trình đa thì (thì động mạch, thì tĩnh mạch cửa và thì muộn) là thiết yếu để đặc trưng hóa các kiểu mạch máu. Tuy nhiên, một số khối u ác tính hiếm gặp có thể có hình ảnh gây nhầm lẫn trên CT [3].
-
Chụp cộng hưởng từ (MRI): MRI được coi là tiêu chuẩn vàng để đặc trưng hóa tổn thương gan nhờ độ tương phản mô mềm vượt trội. Việc sử dụng các thuốc đối quang từ chuyên biệt cho gan mật (ví dụ: Gd-EOB-DTPA) cho phép đánh giá chức năng tế bào gan, điều này vô cùng quý giá trong việc phân biệt FNH với u tuyến và đặc trưng hóa HCC biệt hóa tốt [6, 8]. MRI với kỹ thuật xóa mỡ đặc biệt hữu ích để xác định u cơ mỡ mạch gan [1].
3. Phân loại các khối u gan
Tổn thương lành tính
-
Nguồn gốc tế bào gan: Tăng sản nốt khu trú (FNH), U tuyến gan (Adenoma) [44].
-
Nguồn gốc trung mô: U máu (Hemangioma), U cơ mỡ mạch (Angiomyolipoma) [1], Hamartoma trung mô [5].
-
Khác: Giả u mỡ (Pseudolipoma) [1], Nang đơn thuần.
Tổn thương ác tính
-
Nguyên phát: Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) [4], Ung thư đường mật trong gan, Angiosarcoma [3], U nội mô mạch máu dạng biểu mô (EHE) [3, 75].
-
Thứ phát: Di căn, Lymphoma [7].
4. Đặc điểm hình ảnh theo từng loại
Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)
HCC thường xuất hiện dưới ba dạng: khối u đơn độc, đa nốt hoặc thâm nhiễm lan tỏa [4]. Một đặc điểm điển hình là xu hướng xâm lấn tĩnh mạch, liên quan đến tĩnh mạch cửa trong 30% đến 60% trường hợp [4]. Trên MRI, huyết khối tĩnh mạch do u cho thấy sự ngấm thuốc sớm ở thì động mạch [8]. HCC điển hình thể hiện kiểu "ngấm thuốc nhanh" (thì động mạch) và "thải thuốc nhanh" (giảm tín hiệu ở thì tĩnh mạch/thì muộn). Viền kém âm ngoại vi trên siêu âm hoặc vỏ bao ngấm thuốc muộn trên CT/MRI là dấu hiệu gợi ý cao của HCC [4]. Các khối HCC biệt hóa tốt có thể tích tụ thuốc đối quang từ gan mật, biểu hiện đồng hoặc tăng tín hiệu ở thì muộn, trong khi các khối u biệt hóa kém thường giảm tín hiệu [8].
U cơ mỡ mạch gan (AML)
AML là các khối u trung mô hiếm gặp chứa mỡ, cơ trơn và mạch máu. Chúng được phân biệt với HCC có chứa mỡ vì các vùng mỡ trong AML giàu mạch máu và ngấm thuốc sớm, trong khi các vùng biến đổi mỡ trong HCC tương đối nghèo mạch máu [1]. Một đặc điểm điển hình của các AML lớn là sự hiện diện của các "phình mạch lớn" (macroaneurysms) hoặc các mạch máu lớn trong u [1].
Lymphoma gan
Lymphoma gan thứ phát thường biểu hiện dưới dạng nhiều khối mật độ thấp, đồng nhất, giới hạn rõ trên CT [7]. Trên MRI, các tổn thương này giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2. Do nghèo mạch máu, chúng thường vẫn giảm tín hiệu trong các nghiên cứu động học có tiêm thuốc, mặc dù có thể xảy ra tình trạng ngấm thuốc quanh tổn thương thoáng qua [7].
U nội mô mạch máu dạng biểu mô (EHE) và U nội mô mạch máu ở trẻ em (IHE)
EHE là một khối u trung mô ác tính hiếm gặp. IHE, gặp ở trẻ em, có hình ảnh MRI không đặc hiệu: giảm tín hiệu T1 và tăng tín hiệu T2 [5]. Thông động tĩnh mạch có thể dẫn đến các vùng trống tín hiệu dòng chảy (flow voids) trên hình ảnh trọng yếu T2. Kiểu ngấm thuốc "dạng viền" trên hình ảnh động học có thể mô phỏng các khối u trẻ em khác [5].
Hamartoma trung mô
Khối u lớn ở trẻ em này thường biểu hiện dưới dạng một khối mô mềm không vôi hóa. Siêu âm cho thấy "ưu thế dạng nang" với các vách ngăn bên trong hoặc các nang nhỏ hơn với vách dày [5].
Giả u mỡ (Pseudolipoma)
Đây không phải là một khối u thực sự mà là tình trạng lạc chỗ mỡ trong bao Glisson, thường đại diện cho các túi thừa mạc nối bám vào hoặc nằm trong nhu mô gan [1].
5. Bảng so sánh
| Loại u | Kiểu ngấm thuốc điển hình | Dấu hiệu chẩn đoán chính |
|---|---|---|
| HCC | Ngấm thuốc nhanh, thải thuốc nhanh | Vỏ bao xơ; xâm lấn tĩnh mạch cửa [4, 8] |
| U cơ mỡ mạch | Ngấm thuốc sớm ở vùng mỡ | Phình mạch lớn; xóa mỡ trên MRI [1] |
| U tuyến gan | Thay đổi; thường ngấm động mạch | Liên quan đến thuốc tránh thai/steroid [44] |
| Lymphoma | Nghèo mạch máu (giữ tín hiệu thấp) | Liên quan đến lách to và bệnh lý hạch [7] |
| EHE / IHE | Ngấm thuốc viền ngoại vi | Trống tín hiệu dòng chảy T2 (nếu có thông nối) [5] |
| Giả u mỡ | Không ngấm thuốc bên trong | Nằm trên bao gan (bao Glisson) [1] |
6. Chẩn đoán phân biệt ngoài nhóm
-
Huyết khối tĩnh mạch cửa: Việc phân biệt giữa huyết khối lành tính và huyết khối do u là rất quan trọng. Huyết khối do u (thường gặp trong HCC) sẽ cho thấy sự ngấm thuốc thì động mạch và làm giãn tĩnh mạch, trong khi huyết khối lành tính không ngấm thuốc [8].
-
Thâm nhiễm mỡ/Đảo gan lành: Các khối HCC nhỏ tăng âm có thể mô phỏng thâm nhiễm mỡ khu trú trên siêu âm [4]. Chụp MRI đồng pha (in-phase) và lệch pha (out-of-phase) là cần thiết để xác nhận sự hiện diện của mỡ nội bào.
-
Áp xe: Có thể mô phỏng các khối u dạng nang hoặc khối u ác tính hoại tử; cần kết hợp lâm sàng với tình trạng sốt và tăng bạch cầu.
7. Các điểm chính / Tóm tắt
-
MRI là phương pháp ưu việt để đặc trưng hóa các khối u gan, đặc biệt khi sử dụng các chất đối quang gan mật để phân biệt giữa các tổn thương tế bào gan lành tính và ác tính [6, 8].
-
Sự hiện diện của mỡ trong một tổn thương gan cần được đánh giá cẩn thận; mỡ giàu mạch máu gợi ý u cơ mỡ mạch, trong khi mỡ nghèo mạch máu điển hình hơn cho HCC [1].
-
Xâm lấn mạch máu là một biến chứng thường gặp của HCC và phải được đánh giá trên tất cả các nghiên cứu động học [4, 8].
-
Nên nghi ngờ tổn thương gan thứ phát do lymphoma khi thấy nhiều khối nghèo mạch máu kết hợp với bệnh lý hạch hệ thống [7].