Lao hồi manh tràng

Tổng quan

Lao hồi manh tràng là một dạng lao ngoài phổi, chủ yếu ảnh hưởng đến hồi tràng cuối, manh tràng và đại tràng lên, với khuynh hướng đặc biệt ở vùng van hồi manh tràng. Bệnh xảy ra do lan truyền huyết hành hoặc bạch huyết của Mycobacterium tuberculosis hoặc do nuốt phải đàm nhiễm khuẩn hoặc sữa chưa tiệt trùng chứa vi khuẩn. Bệnh đặc trưng bởi viêm hạt, hoại tử bã đậu, xơ hóa và loét thành ruột, dẫn đến thay đổi cấu trúc và chức năng. Do các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học không đặc hiệu, lao hồi manh tràng thường bị nhầm với bệnh Crohn, ung thư hoặc các bệnh viêm ruột mạn tính khác, gây khó khăn lớn trong chẩn đoán. Xác nhận bằng giải phẫu bệnh lý vẫn là tiêu chuẩn vàng, mặc dù hình ảnh học đóng vai trò then chốt trong việc nghi ngờ và đặc trưng hóa bệnh sớm.

Cơ chế bệnh sinh bắt đầu bằng nhiễm khuẩn các mảng Peyer ở hồi tràng cuối, sau đó là viêm xuyên thành, lan theo đường bạch huyết và lan đến mạc treo. Điều này dẫn đến hạch to, dính và xơ hẹp. Vi khuẩn thường được phân lập từ các hạch mạc treo bị hoại tử hơn là từ thành ruột, góp phần làm cho sinh thiết nội soi và nuôi cấy mô có tỷ lệ âm tính cao [1]. Do đó, chẩn đoán xác định thường bị trì hoãn và chỉ được thiết lập sau phẫu thuật cắt bỏ, qua xét nghiệm mô bệnh học.

Các biến chứng bao gồm tắc ruột, rò (ruột–ruột, ruột–bàng quang, ruột–da), hẹp, sỏi ruột và viêm ruột thừa mạn do viêm lan tỏa. Nhận biết sớm và điều trị kịp thời rất quan trọng để ngăn ngừa tổn thương cấu trúc vĩnh viễn và giảm tỷ lệ mắc bệnh.

Dịch tễ học

Lao hồi manh tràng phổ biến hơn ở những khu vực có gánh nặng lao phổi cao, đặc biệt là Nam Á, châu Phi cận Sahara và một số vùng Đông Âu và Đông Nam Á. Bệnh chiếm khoảng 1–3% tổng số ca lao và là vị trí phổ biến nhất của lao tiêu hóa, bản thân lao tiêu hóa chiếm 1–3% các ca lao ngoài phổi. Bệnh ảnh hưởng ở mọi lứa tuổi nhưng thường được chẩn đoán nhất ở người trẻ đến trung niên, với khuynh hướng nam nhiều hơn nữ nhẹ.

Các yếu tố nguy cơ bao gồm điều kiện kinh tế xã hội kém, suy dinh dưỡng, đồng nhiễm HIV (làm tăng nguy cơ lao lan tỏa) và suy giảm miễn dịch. Ở vùng lưu hành, việc tiêu thụ các sản phẩm sữa chưa tiệt trùng từ gia súc nhiễm bệnh có thể góp phần gây nhiễm ruột nguyên phát. Với sự di cư toàn cầu gia tăng và đại dịch HIV, lao hồi manh tràng ngày càng được phát hiện nhiều hơn ở các nước có tỷ lệ thấp, thường là chẩn đoán bất ngờ ở bệnh nhân có triệu chứng bụng mạn tính.

Triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân lao hồi manh tràng thường khởi phát âm ỉ, triệu chứng kéo dài từ vài tuần đến vài tháng. Các biểu hiện phổ biến bao gồm đau bụng mạn (thường ở hạ vị phải), sụt cân, sốt nhẹ, đổ mồ hôi trộm và các triệu chứng toàn thân gợi ý nhiễm trùng hệ thống. Đau bụng thường âm ỉ, từng cơn, tăng sau bữa ăn.

Triệu chứng tiêu hóa bao gồm tiêu chảy (có thể xen kẽ táo bón), chán ăn và thỉnh thoảng đi ngoài ra máu hoặc phân đen do loét. Khối sờ được ở hạ vị phải xuất hiện ở tới 50% trường hợp, do ruột dày lên, hạch to hoặc viêm tấy mạc treo. Tắc ruột – từng phần hoặc hoàn toàn – có thể xảy ra do hẹp xơ hoặc thu hẹp lòng ruột.

Các biểu hiện ít gặp hơn bao gồm bụng cấp do thủng, rò đến cơ quan lân cận (ví dụ: bàng quang, da, âm đạo) hoặc sa ruột do khối u lao làm điểm chốt. Một số bệnh nhân có thể mắc lao phổi đồng thời, mặc dù bệnh ngoài phổi có thể xảy ra độc lập.

Hình ảnh học

Siêu âm

Siêu âm bụng có thể phát hiện dày thành hồi tràng cuối và manh tràng, thường vượt quá 4–5 mm. Dấu hiệu "mục tiêu" hoặc "thận giả" có thể thấy trên mặt cắt ngang, biểu hiện các lớp thành ruột viêm đồng tâm. Các phát hiện đi kèm bao gồm hạch mạc treo giảm âm, thường có hoại tử trung tâm (đốm tăng âm hoặc vôi hóa), và dịch tự do trong ổ bụng. Siêu âm Doppler cho thấy tăng tưới máu thành ruột trong viêm hoạt động. Tuy nhiên, siêu âm có độ nhạy hạn chế với tổn thương sâu và phụ thuộc nhiều vào người thực hiện.

Chụp cắt lớp vi tính (CT)

CT là phương tiện được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá lao hồi manh tràng, cung cấp đánh giá toàn diện về ruột, mạc treo và các cấu trúc lân cận.

• CT không tiêm và có tiêm thuốc cản quang: Các phát hiện điển hình bao gồm dày thành không đối xứng, từng đoạn ở hồi tràng cuối, manh tràng và/hoặc đại tràng lên, thường liên quan đến van hồi manh tràng. Dày thành thường toàn vòng nhưng có thể dạng sần hoặc loét. Mô hình tăng đậm độ khác nhau: trong bệnh giai đoạn sớm, thành tăng đậm đồng nhất; trong trường hợp xơ hóa, tăng đậm không đều hoặc giảm.

• Liên quan đến mạc treo: Đặc điểm nổi bật là hạch mạc treo to, dính chùm với vùng giảm tỷ trọng trung tâm (hoại tử) và viền tăng đậm viền ngoài sau tiêm thuốc cản quang. Hạch thường tập trung quanh vùng hồi manh tràng. Tia sáng mỡ quanh hạch cho thấy viêm hoạt động.

• Thay đổi lòng ruột: Các ổ loét có thể hiện diện như các phình nhỏ hoặc bất thường niêm mạc. Chụp cản quang (nếu thực hiện) thường thấy các ổ loét vuông góc, dạng tia hoặc dọc ở hồi tràng cuối hoặc manh tràng [1]. Hẹp – ngắn hoặc dài – phổ biến, thường dẫn đến hẹp lòng và giãn ruột phía trên.

• Dấu hiệu hình thái: Manh tràng co rút, teo với van hồi manh tràng rộng mở là dấu hiệu gợi ý mạnh cho lao hồi manh tràng và giúp phân biệt với các bệnh khác như Crohn hoặc ung thư [1]. Có thể có viêm bất cân xứng ở manh tràng và đại tràng lên so với hồi tràng cuối.

• Biến chứng: CT có thể phát hiện rò (đường rò nối ruột với cơ quan lân cận), ngách, áp xe và dấu hiệu tắc ruột (ruột giãn, mức hơi–dịch). Hạch vôi hóa có thể thấy trong bệnh mạn tính hoặc đã lành.

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

MRI, đặc biệt với giao thức enterographic (MRE), ngày càng được sử dụng, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ để tránh tia phóng xạ.

• Hình ảnh T1: Dày thành ruột giảm tín hiệu. Sau tiêm thuốc, chuỗi T1 ức chế mỡ cho thấy tăng đậm vừa đến rõ ở thành ruột viêm.

• Hình ảnh T2: Tín hiệu tăng ở thành ruột phản ánh phù nề và viêm hoạt động. Hạch mạc treo có tín hiệu tăng trên T2WI nếu bị hoại tử hoặc viêm.

• Hình ảnh khuếch tán (DWI): Hạn chế khuếch tán (tín hiệu cao trên DWI, thấp trên bản đồ ADC) ở thành ruột và hạch gợi ý nhiễm trùng hoạt động, giúp phân biệt bệnh hoạt động với xơ hóa.

• MRI tăng đậm động học: Cho thấy tăng đậm niêm mạc sớm và xuyên thành muộn. Dấu hiệu "mục tiêu" cũng có thể thấy trên hình ảnh T2 hoặc T1 sau tiêm.

• Rò và áp xe: Được phát hiện tốt nhất trên T2 và chuỗi sau tiêm, như các đường dịch hoặc ổ áp xe viền tăng đậm.

MRI cung cấp độ tương phản mô mềm tốt và vượt trội hơn CT trong phát hiện thay đổi viêm sớm và phân biệt hẹp do viêm với do xơ.

Chụp cản quang

Mặc dù đã phần lớn được thay thế bởi hình ảnh cắt lớp, chụp cản quang và chụp khung đại tràng vẫn hữu ích ở những nơi có điều kiện hạn chế.

• Chụp qua ngã miệng: Có thể thấy trễ vận chuyển ở hồi tràng cuối, hẹp từng đoạn, loét (vuông góc, dạng tia, dọc), và sần niêm mạc. Các "tổn thương nhảy cóc" ít gặp hơn so với bệnh Crohn.

• Chụp khung đại tràng: Thể hiện manh tràng hẹp, co rút với van hồi manh tràng giãn, rộng mở. Dạng "vành khăn" hoặc "táo dập" hiếm gặp hơn và đặc trưng cho ung thư. Biến dạng niêm mạc, khuyết khứu, và viền không đều là phổ biến.

Chẩn đoán phân biệt

Lao hồi manh tràng cần được phân biệt với nhiều bệnh có triệu chứng và hình ảnh tương tự:

• Bệnh Crohn: Cả hai đều gây viêm xuyên thành, hẹp, rò và hạch mạc treo to. Tuy nhiên, Crohn thường có tổn thương đối xứng, từng đoạn với tổn thương nhảy cóc, niêm mạc dạng "lát gạch", và bệnh vùng hậu môn thường gặp hơn. Dấu hiệu "mỡ bám quanh ruột" và tăng sinh mỡ mạc treo đặc trưng hơn cho Crohn. Van hồi manh tràng rộng và viêm manh tràng bất cân xứng gợi ý lao hơn [1].

• Ung thư đại trực tràng: Gây dày thành lệch tâm hoặc toàn vòng, thường có tổn thương "vành khăn" trên cản quang. Hạch trong ung thư có thể tăng đậm tương tự nhưng ít hoại tử trung tâm hơn. Ung thư thường thiếu hạch mạc treo lan tỏa và triệu chứng toàn thân như lao. PET-CT có thể giúp phân biệt, mặc dù cả hai đều bắt FDG.

• U lympho: Có thể ảnh hưởng vùng hồi manh tràng với dày thành khu trú hoặc lan tỏa và hạch to. Tuy nhiên, u lympho thường ít xơ, ít loét và hạch to đồng đều hơn, không hoại tử trung tâm. Lan ra ngoài ít gặp hơn.

• Tích tụ mỡ ở van hồi manh tràng: Tình trạng lành tính liên quan đến béo phì, đặc trưng bởi tích tụ mỡ dưới niêm mạc, không viêm. Hình ảnh cho thấy khối mịn, gờ ≤4 cm ở van, không loét hay hạch to. Không dày thành hay tăng đậm [3].

• Các viêm đại tràng nhiễm khuẩn (ví dụ: Yersinia, Campylobacter): Gây viêm hồi tràng cuối và hạch mạc treo, nhưng khởi phát cấp, tự giới hạn và không có thay đổi xơ mạn tính hay hẹp.

Các đặc điểm như manh tràng teo với van rộng, hạch hoại tử và không có mỡ bám quanh ruột giúp nghi ngờ lao hơn là Crohn.

Điều trị và quản lý

Phương pháp điều trị chính cho lao hồi manh tràng là dùng thuốc kháng lao theo phác đồ chuẩn. Phác đồ khuyến cáo gồm giai đoạn tấn công 2 tháng với isoniazid, rifampicin, pyrazinamide và ethambutol (HRZE), sau đó là giai đoạn duy trì 4–7 tháng với isoniazid và rifampicin (HR), tùy theo đáp ứng và hướng dẫn.

Phẫu thuật được dành cho các biến chứng như tắc ruột hoàn toàn, thủng, rò hoặc nghi ngờ chẩn đoán (ví dụ: không loại trừ được ung thư). Cắt đoạn ruột bị ảnh hưởng (thường là cắt đại tràng phải) có thể cần thiết, và xét nghiệm mô bệnh học sau mổ thường xác nhận chẩn đoán khi sinh thiết trước mổ không kết luận [1].

Corticosteroid có thể được cân nhắc trong các trường hợp nặng có nguy cơ thủng hoặc phù nề gây tắc, mặc dù bằng chứng còn hạn chế. Hỗ trợ dinh dưỡng rất cần thiết, đặc biệt ở bệnh nhân suy dinh dưỡng.

Chụp theo dõi (CT hoặc MRI) có thể dùng để đánh giá đáp ứng điều trị, với mong đợi giảm dày thành, kích thước hạch và viêm. Tuy nhiên, hẹp xơ có thể tồn tại dù điều trị đầy đủ và có thể cần can thiệp nội soi hoặc phẫu thuật.

Chẩn đoán sớm và bắt đầu điều trị kháng lao kịp thời là then chốt để ngăn biến chứng và cải thiện kết quả.