Hepatocellular Carcinoma (Ung Thư Biểu Mô Tế Bào Gan HCC)

Ung Thư Biểu Mô Tế Bào Gan (HCC)

Tổng quan

Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là khối u ác tính nguyên phát phổ biến nhất của gan, có nguồn gốc từ các tế bào gan [1]. Trong khi các khối u di căn là nguyên nhân gây ung thư gan thường gặp nhất ở quần thể chung, HCC lại là khối u nguyên phát phổ biến nhất, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh lý gan mạn tính và xơ gan từ trước [1]. Sự phát triển của HCC thường là một quá trình nhiều bước, tiến triển từ các nốt tái tạo sang nốt loạn sản (bao gồm cả nốt nhiễm sắt) và cuối cùng là ung thư biểu mô rõ rệt [5].

Dịch tễ học

HCC là một trong những bệnh ung thư nội tạng phổ biến nhất trên toàn cầu [1]. Tỷ lệ mắc bệnh liên quan chặt chẽ đến sự phổ biến của các yếu tố nguy cơ như viêm gan B (HBV) mạn tính, viêm gan C (HCV), bệnh gan do rượu và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH). Phân bố địa lý của HCC thay đổi đáng kể, phản ánh sự phổ biến của các yếu tố nguyên nhân này ở các vùng khác nhau [7]. Các chương trình tầm soát thường được triển khai cho các nhóm đối tượng có nguy cơ cao (người bị xơ gan hoặc viêm gan mạn tính cụ thể) để phát hiện các nốt ở giai đoạn sớm, khi chúng có khả năng được điều trị khỏi [7].

Biểu hiện lâm sàng

Ở giai đoạn đầu, HCC thường không có triệu chứng và thường được phát hiện thông qua sàng lọc định kỳ ở bệnh nhân có bệnh gan đã biết [3]. Khi khối u tiến triển, bệnh nhân có thể xuất hiện đau hạ sườn phải, sụt cân, vàng da hoặc các dấu hiệu của xơ gan mất bù (ví dụ: cổ trướng, bệnh não gan). Các xét nghiệm cận lâm sàng thường cho thấy nồng độ alpha-fetoprotein (AFP) trong huyết thanh tăng cao, mặc dù dấu ấn này thiếu độ nhạy đối với bệnh ở giai đoạn sớm.

Hình ảnh học

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò then chốt trong chẩn đoán HCC, thường cho phép chẩn đoán xác định mà không cần sinh thiết khi có các đặc điểm điển hình [3]. Hệ thống Báo cáo và Dữ liệu Hình ảnh Gan (LI-RADS) được sử dụng để chuẩn hóa việc báo cáo ở những bệnh nhân có nguy cơ cao [5].

Siêu âm (US) và Siêu âm có chất cản âm (CEUS)

• Siêu âm B-mode: Thường biểu hiện dưới dạng một khối giảm âm hoặc không đồng nhất trong một gan xơ, nhỏ và có nốt [3].

• CEUS: HCC điển hình cho thấy sự ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch (APHE), sau đó là sự thải thuốc (washout) muộn (thường >60 giây) và nhẹ [3]. Điều này trái ngược với các khối u ác tính không phải HCC (LR-M), vốn thường cho thấy sự thải thuốc sớm (<60 giây) hoặc rõ rệt [3].

Cắt lớp vi tính (CT)

• Trước tiêm: Thường đồng tỷ trọng hoặc giảm tỷ trọng so với nhu mô gan.

• Thì động mạch: Cho thấy sự ngấm thuốc mạnh, thường không phải dạng viền (APHE) do khối u huy động nguồn cung cấp từ động mạch gan.

• Thì tĩnh mạch cửa/Thì muộn: Cho thấy hiện tượng "thải thuốc" (washout), trong đó khối u trở nên giảm tỷ trọng so với gan xung quanh. Một "vỏ bao" hoặc "giả bao" ngấm thuốc thường có thể quan sát thấy trên các hình ảnh thì muộn [5].

Cộng hưởng từ (MRI)

MRI có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đối với HCC, đặc biệt khi sử dụng các chất tương phản hướng gan.

• T1-weighted: Tín hiệu thay đổi; có thể giảm hoặc tăng tín hiệu nếu khối u chứa mỡ hoặc protein.

• T2-weighted: Thường cho thấy tăng tín hiệu nhẹ đến trung bình.

• DWI/ADC: Thường cho thấy hạn chế khuếch tán (tín hiệu cao trên DWI, tín hiệu thấp trên bản đồ ADC).

• Động học thuốc tương phản (thuốc ngoại bào): Tuân theo mô hình tương tự như CT: ngấm thuốc mạnh thì động mạch, thải thuốc ở thì tĩnh mạch cửa/thì muộn và có vỏ bao ngấm thuốc.

• Thì tế bào gan (ví dụ: Gd-EOB-DTPA): Hầu hết các khối HCC biểu hiện giảm tín hiệu vì chúng thiếu các tế bào gan có chức năng và các chất vận chuyển anion hữu cơ (OATP) [8]. Tuy nhiên, các HCC biệt hóa tốt đôi khi có thể biểu hiện đồng hoặc tăng tín hiệu [8].

• Xâm lấn mạch máu: MRI rất xuất sắc trong việc phát hiện huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan, được thấy ở 30% đến 50% bệnh nhân [8]. Huyết khối do u điển hình sẽ ngấm thuốc thì động mạch, giúp phân biệt với huyết khối lành tính [8].

Chẩn đoán phân biệt

Phân biệt HCC với các tổn thương gan khác là rất quan trọng để quản lý:

• Ung thư biểu mô đường mật trong gan (ICC): Khác với HCC, ICC thường cho thấy sự ngấm thuốc dạng viền ở thì động mạch và ngấm thuốc dần vào trung tâm ở các thì muộn, thay vì thải thuốc [3]. Nó thường gây giãn đường mật.

• Di căn gan: Thường xảy ra ở gan không xơ (trừ khi nguyên phát từ đường tiêu hóa). Chúng thường có hình ảnh "bia bắn" (target) với ngấm thuốc dạng viền và thải thuốc nhanh [1, 3].

• Nốt loạn sản: Những nốt này có thể tăng tín hiệu trên T1 (nốt nhiễm sắt) nhưng thường không cho thấy ngấm thuốc mạnh thì động mạch hoặc thải thuốc [5].

• U máu gan (Hemangioma): Đặc trưng bởi sự ngấm thuốc dạng nốt, không liên tục ở ngoại vi và "lấp đầy" dần theo thời gian, vẫn giữ tín hiệu sáng ở các thì muộn [7].

Quản lý và Điều trị

Các chiến lược điều trị thường được hướng dẫn bởi hệ thống phân loại BCLC, xem xét gánh nặng khối u, chức năng gan (điểm Child-Pugh) và tình trạng hoạt động của bệnh nhân [2].

• Lựa chọn điều trị triệt căn: Phẫu thuật cắt bỏ, ghép gan hoặc đốt u bằng nhiệt (RFA/MWA) cho bệnh ở giai đoạn sớm.

• Điều trị tại chỗ: Thuyên tắc mạch hóa dầu (TACE) hoặc thuyên tắc xạ trị (Y-90) cho bệnh ở giai đoạn trung gian.

• Điều trị hệ thống: Các thuốc ức chế tyrosine kinase (ví dụ: Sorafenib, Lenvatinib) hoặc liệu pháp miễn dịch cho các giai đoạn tiến triển.