Hepatic Trauma: Imaging and Management (Chấn thương gan: Chẩn đoán hình ảnh và xử trí)

Gan là một trong những cơ quan thường xuyên bị tổn thương nhất trong chấn thương tù, và chấn thương gan liên quan đến tỷ lệ tử vong đáng kể.

Dịch tễ học

Trong chấn thương bụng tù, gan bị tổn thương khoảng 5% (khoảng 1-10%) trường hợp 1,3.

Triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân có thể biểu hiện đau vùng hạ sườn phải, đau đầu vai phải (do kích thích cơ hoành), hạ huyết áp và sốc 3.

Bệnh lý

Nguyên nhân

Cơ chế gây chấn thương gan có thể là chấn thương tù (ví dụ: tai nạn giao thông, ngã, chấn thương trực tiếp, v.v.) hoặc chấn thương xuyên thủng (ví dụ: trúng đạn, đâm). Nó cũng có thể do nguyên nhân nhân tạo (ví dụ: sinh thiết gan qua da, tổn thương trong phẫu thuật).

Các loại

Hầu hết (~80%) tổn thương gan là nhẹ (độ I đến III - xem phân loại AAST). Có một loạt các tổn thương tham khảo:

rách gan: phổ biến nhất
tụ máu: dưới vỏ hoặc trong nhu mô
chảy máu hoạt động
tổn thương tĩnh mạch gan lớn
thông động-tĩnh mạch (AV) (AV fistula)
tổn thương ống mật

Liên quan

Khoảng 80% tổn thương gan đi kèm với các tổn thương bụng khác 1,3.

Trong gan:

các vết rách liên quan đến tĩnh mạch gan có liên quan đến nguy cơ cao hơn về tổn thương động mạch và cần can thiệp phẫu thuật 8
mặc dù không phải là tổn thương, phù quanh cửa gan có thể thấy đi kèm với chấn thương gan vì bệnh nhân bị tổn thương độ cao thường được hồi sức dịch tích cực
các vết rách lan đến cửa gan (porta hepatis) làm tăng nguy cơ tổn thương ống mật, đặc biệt là các biến chứng mật muộn 8
tổn thương ống mật phổ biến hơn trong các trường hợp 9
tổn thương độ cao
tổn thương trung tâm, tức là tổn thương gần với tĩnh mạch chủ dưới (IVC)
chấn thương xuyên thủng, so với chấn thương tù

Ngoài gan (được gọi là các dấu hiệu thứ phát) tham khảo:

các vết rách lan đến vùng trần gan có thể liên quan đến xuất huyết sau phúc mạc hoặc tụ máu thượng thận
dập/lách phổi thùy dưới phải
gãy xương sườn bên phải
gãy mỏm ngang
tràn máu/khí màng phổi bên phải
tổn thương thận phải

Các dấu ấn

Men gan tăng cao (ALT/AST) có độ đặc hiệu 100% và độ nhạy ~93% trong việc dự đoán tổn thương gan 4,6.

Đặc điểm hình ảnh

CT là phương tiện chẩn đoán ưu tiên để đánh giá chấn thương gan. CT có độ nhạy ~95% và độ đặc hiệu 99% trong phát hiện tổn thương gan 5.

các vết rách xuất hiện dưới dạng các vùng giảm tỷ trọng dạng đường thẳng hoặc phân nhánh, không đều
tụ máu mạn tính xuất hiện dưới dạng vùng giảm tỷ trọng giữa gan và vỏ gan (và có thể phân biệt với tụ máu trong phúc mạc vì các tổn thương này làm biến dạng cấu trúc gan) hoặc có thể nằm trong nhu mô
tụ máu/cầm máu cấp tính thường tăng tỷ trọng (40-60 HU) so với nhu mô gan bình thường
các dải cơ hoành có thể bắt chước vết rách ngoại vi nhưng có hình dạng trơn, không phân nhánh và có tỷ trọng cơ, khác với vết rách

Nếu gan giảm tỷ trọng lan tỏa, như trong thoái hóa mỡ, các vết rách và tụ máu có thể khó chẩn đoán hơn 8. Các dấu hiệu thứ phát sẽ hỗ trợ chẩn đoán.

Xem bài viết chính về phân loại tổn thương gan để biết thêm chi tiết.

Xạ hình gan (Hepatic scintigraphy)

Xạ hình, ví dụ sử dụng Tc-99m mebrofenin hoặc disofenin, là xét nghiệm phổ biến nhất để chẩn đoán rò rỉ mật 9. Một rò rỉ mật bị giới hạn sẽ cho thấy một ổ tập trung chất đánh dấu phóng xạ ngoài đường mật, kích thước và hình thái ổn định trong tất cả các thì của khảo sát. Một rò rỉ mật tự do vào phúc mạc sẽ cho thấy một ổ tụ tập chất đánh dấu phóng xạ ngoài lòng mạch trong khoang phúc mạc, thay đổi hoặc tăng dần theo thời gian 9.

Chẩn đoán phân biệt

Có một số tình trạng bắt chước vết rách gan và tụ máu gan, bao gồm 8:

xâm nhiễm mỡ khu trú
tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan dị dạng không ngấm thuốc
các khe, rãnh bẩm sinh: thường có tỷ trọng mỡ và ở vị trí điển hình
các dải cơ hoành hoặc nâng cao cơ hoành: có thể nhận diện trên các ảnh mặt phẳng đứng dọc (coronal)
tổn thương gan sẵn có
nang
u mạch gan (Hepatic hemangioma)

Điều trị và tiên lượng

Hầu hết (>80%) tổn thương gan có thể được điều trị nội khoa, và chấn thương tù phụ thuộc vào ổn định huyết động hơn là mức độ tổn thương 4-5. Tỷ lệ tử vong đáng kể khoảng ~8% (khoảng 4,1-11,7%) liên quan đến chấn thương gan 1. Các biến chứng được báo cáo ở khoảng ~20% trường hợp chấn thương gan điều trị nội khoa 7: