Adenoma gan, hay adenoma tế bào gan (HCA), là các khối u gan lành tính, thường do hormone gây ra. Chúng thường đơn độc nhưng cũng có thể xuất hiện nhiều ổ. Hầu hết các adenoma có khuynh hướng xuất huyết, và cần được phân biệt với các tổn thương gan khu trú khác do nguy cơ chuyển thành ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).
Dịch tễ học
Tỷ lệ mắc adenoma gan hiện chưa rõ, các nghiên cứu cho thấy xu hướng thay đổi từ đặc điểm phổ biến ở nữ giới trước đây liên quan đến việc sử dụng thuốc tránh thai đường uống, sang tỷ lệ gia tăng ở nam giới, đặc biệt khi nhận diện rằng béo phì và hội chứng chuyển hóa đang trở thành các yếu tố nguy cơ mới nổi đối với adenoma 18.
Adenoma gan truyền thống được xem là khối u gan thường gặp nhất ở phụ nữ trẻ đang dùng thuốc tránh thai đường uống.
Yếu tố nguy cơ
Adenoma gan liên quan đến 3:
-
sử dụng thuốc tránh thai đường uống (đặc biệt là thế hệ đầu tiên, có nồng độ estrogen cao)
-
steroid đồng hóa: thường gặp ở nam giới trẻ tuổi
-
bệnh tích trữ glycogen:
-
type I (bệnh von Gierke)
-
type III (bệnh Cori hoặc Forbes)
-
béo phì
-
hội chứng chuyển hóa 18
-
đái tháo đường 19
Triệu chứng lâm sàng
Các tổn thương thường không có triệu chứng cho đến khi tự vỡ, gây đau bụng. Đôi khi, chảy máu nhanh vào khoang phúc mạc có thể dẫn đến mất máu ồ ạt và tử vong.
Bệnh lý
Adenoma gan thường đơn độc (70-80% trường hợp 10) và có kích thước lớn lúc chẩn đoán (5-15 cm) 3,13. Chúng thường thấy ở vị trí dưới màng gan ở thùy phải gan và thường có hình tròn, ranh giới rõ, dạng khối giả màng bao bọc. Đôi khi có vôi hóa thoái hóa.
Khi xuất hiện nhiều ổ, thường >10 adenoma 9, thuật ngữ adenomatosis gan được sử dụng, tình trạng này đã được mô tả ở tất cả các phân nhóm 21. Các tổn thương nhiều ổ thường gặp ở bệnh nhân mắc bệnh tích trữ glycogen type I.
Liên quan
Adenoma gan liên quan đến 3:
-
bệnh tích trữ glycogen:
-
type I (bệnh von Gierke)
-
type III (bệnh Cori hoặc Forbes)
-
béo phì
-
hội chứng chuyển hóa 18
-
đái tháo đường 19
Hình ảnh đại thể
Tổn thương ranh giới rõ, thường dưới màng gan, có màu vàng do chứa nhiều mỡ và thiếu dịch mật. Biến đổi xuất huyết thường gặp. Khối u có thể được bao quanh bởi một giả màng xơ 15.
Hình ảnh vi thể
Về mặt mô học, adenoma gan đặc trưng bởi sự tăng sinh của các tế bào gan đa hình, không có cấu trúc tiểu thùy bình thường. Các tế bào này thường chứa nhiều glycogen (do đó liên quan đến bệnh von Gierke) 5. Truyền thống mô tả chúng không có ống mật và tế bào Kupffer, mặc dù điều này đã được chứng minh là không hoàn toàn đúng, vì một số trường hợp vẫn tìm thấy số lượng tế bào Kupffer giảm 1,3,4. Điều này có ý nghĩa quan trọng đối với các xét nghiệm quét bằng Tc-99m sulfur colloid (xem bên dưới).
Phân loại phân tử
Phân loại Bordeaux năm 2006 ban đầu mô tả bốn phân nhóm của adenoma gan 17. Cập nhật lớn thứ hai vào năm 2017 bổ sung thêm bốn nhóm 21.
Phân loại hiện tại gồm tám nhóm như sau:
-
viêm
-
phân nhóm phổ biến nhất
-
liên quan đến béo phì và sử dụng rượu
-
chủ yếu xảy ra ở nữ giới
-
đột biến HNF 1 alpha
-
đột biến beta catenin exon 3
-
phân nhóm phổ biến thứ hai
-
chủ yếu xảy ra ở nữ giới, thường đang dùng thuốc tránh thai
-
nam giới dùng steroid đồng hóa có nguy cơ cao hơn
-
nguy cơ cao nhất chuyển thành HCC (47%)
-
hỗn hợp viêm và đột biến beta catenin exon 3
-
về mặt mô học chủ yếu là viêm (đột biến là sự kiện di truyền thứ hai)
-
phổ biến hơn ở nữ giới
-
đột biến beta catenin exon 7/8
-
nguy cơ chuyển thành HCC rất thấp
-
nguy cơ cao về xuất huyết
-
chỉ gặp ở bệnh nhân nữ
-
liên quan đến bệnh tích trữ glycogen
-
hỗn hợp viêm và đột biến beta catenin exon 7/8
-
về mặt mô học chủ yếu là viêm (đột biến là sự kiện di truyền thứ hai)
-
liên quan đến béo phì và sử dụng rượu
-
Sonic hedgehog
-
nguy cơ xuất huyết cao nhất
-
liên quan đến việc sử dụng thuốc tránh thai lâu dài
-
liên quan mạnh nhất với thoái hóa mỡ gan
-
chưa phân loại
-
5-10% adenoma không biểu hiện đặc điểm gây bệnh hoặc phân tử đặc trưng
Đặc điểm hình ảnh học
Siêu âm
Adenoma gan thường biểu hiện như một khối đơn độc, ranh giới rõ, không đồng nhất. Tăng âm thay đổi 3:
-
giảm âm: 20-40%
-
tăng âm: ≤30%, thường do chứa mỡ 3,8
Vòng giảm âm do vùng gan không nhiễm mỡ khu trú (focal fatty sparing) cũng thường thấy.
-
siêu âm Doppler màu: có thể thấy các xoang quanh tổn thương
-
siêu âm có thuốc cản quang 16:
-
thì động mạch:
-
tăng tưới máu: tương tự như tăng sản nốt khu trú gan (FNH), mặc dù adenoma thường tăng quang mức độ thấp hơn
-
thì tĩnh mạch cửa và thì muộn:
-
lấp đầy hướng tâm: ngược lại với tăng sản nốt khu trú gan, có hiện tượng lấp đầy hướng tâm
CT
Độ cản quang của các khối u này thay đổi, phụ thuộc vào 8:
-
xuất huyết mới: có thể tăng cản quang
-
hàm lượng mỡ: có thể làm khối giảm cản quang
Nói chung, chúng có ranh giới rõ và đồng cản quang với gan. Sau khi tiêm thuốc cản quang, chúng cho thấy tăng quang thoáng qua, tương đối đồng nhất, trở về gần đồng tỷ trọng trên các hình thì tĩnh mạch cửa và thì muộn 8,10.
Nếu gan còn lại có nhiễm mỡ lan tỏa, tổn thương sẽ hiện diện tăng cản quang.
Vôi hóa có thể thấy ở vùng xuất huyết cũ (5-10% trường hợp 10).
MRI
Ở các adenoma không xuất huyết, chúng thường biểu hiện như sau:
-
T1: biến đổi, có thể từ tăng, đồng đến giảm tín hiệu (tăng tín hiệu trong 35-77% trường hợp 8)
-
T2: tăng nhẹ tín hiệu (trong 47-74% trường hợp 2,8)
-
IP/OP: sự hiện diện của mỡ thường dẫn đến giảm tín hiệu trên hình ảnh lệch pha (out-of-phase)
-
T1 C+ (Gd)
-
một số báo cáo cho rằng tăng quang trở nên đồng tín hiệu với gan còn lại sau 1 phút 6
-
trên chuỗi động lực sau tiêm thuốc, adenoma cho thấy tăng quang thì động mạch sớm và trở nên gần như đồng tín hiệu với gan trên các hình thì muộn 10
-
T1 C+ (Eovist/Primovist):
-
thường hiện diện giảm tín hiệu trên thì gan mật (20 phút sau tiêm) do giảm hấp thu Eovist 14 (trong khi tăng sản nốt khu trú gan hiện diện đồng đến tăng tín hiệu)
-
80% adenoma gan có đột biến beta catenin exon 3 hiện diện đồng hoặc tăng tín hiệu trong thì gan mật do tăng biểu hiện OATP22. Đặc điểm hình ảnh này có thể dùng để phân tầng nguy cơ.
Nếu có xuất huyết, các sản phẩm máu có thể gây biến đổi tín hiệu không đồng nhất đáng kể trên mọi chuỗi hình ảnh.
Y học hạt nhân
Mặc dù truyền thống mô tả là tổn thương khu trú giảm bắt xạ với vành tăng bắt xạ xung quanh trên các xét nghiệm quét Tc-99m sulfur colloid, nhưng bắt xạ có thể thấy trong tới 23% trường hợp 1. Điều này được giải thích do sự hiện diện của tế bào Kupffer trong nhiều adenoma, dù số lượng có thể giảm.
Thường có hoạt động tăng trên xét nghiệm HIDA, nhưng không bắt xạ gallium trên xét nghiệm quét gallium.
Điều trị và tiên lượng
Việc quản lý thường phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm: giới tính bệnh nhân, kích thước khối u, vị trí và các biến chứng 23.
Phần lớn các hướng dẫn điều trị được phát triển từ quản lý các HCA liên quan đến estrogen.
Ở nữ giới, bước đầu tiên là ngừng sử dụng hormone ngoại sinh. Sau đó gan được chụp lại bằng MRI sau 6 tháng để đánh giá lại, tìm dấu hiệu thoái triển. Nếu tổn thương <5 cm, có đặc điểm điển hình của adenoma HNF1A hoặc có thoái triển, thì thường theo dõi bằng MRI mỗi 6 tháng trong 12-24 tháng. Nếu ổn định, bệnh nhân có thể theo dõi hàng năm hoặc hai năm một lần.
Nếu tổn thương >5 cm, có dạng lồi ra ngoài (exophytic) hoặc có tăng trưởng theo thời gian, nên thực hiện cắt bỏ phẫu thuật hoặc sinh thiết. Nếu sinh thiết xác định là đột biến beta catenin hoặc Sonic hedgehog, nên cắt bỏ phẫu thuật. Các phân nhóm khác có thể cắt bỏ hoặc theo dõi tùy thuộc vào các yếu tố đặc thù khác của bệnh nhân.
Ở nam giới, do nguy cơ chuyển ác tính, nên cắt bỏ phẫu thuật cho mọi HCA 23.
Do tầm quan trọng của phân loại phân tử mới nhất liên quan đến nguy cơ chuyển thành HCC, sinh thiết adenoma gan dường như đang ngày càng đóng vai trò quan trọng trong quản lý 23.
Trong các trường hợp không thể phẫu thuật, gây tắc động mạch gan có thể đóng vai trò 7. Gây tắc mạch là phương pháp điều trị ưu tiên cho HCA đang chảy máu cấp tính.
Biến chứng
-
vỡ tự phát/xuất huyết
-
chuyển ác tính thành ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) 8: hiếm gặp, nguy cơ cao hơn ở nam giới và một số phân nhóm nhất định (xem trên)
Chẩn đoán phân biệt
Các chẩn đoán phân biệt hình ảnh học tổng quát bao gồm:
-
ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)
-
hiện tượng washout thường làm tổn thương giảm tín hiệu so với gan
-
tăng quang viền giả màng có thể còn tồn tại trên hình thì muộn
-
khác biệt về đặc điểm nhân khẩu học
-
có thể khó phân biệt với adenoma nếu biệt hóa tốt 7
-
ung thư biểu mô tế bào gan dạng sợi lá (fibrolamellar hepatocellular carcinoma)
-
sẹo trung tâm dạng tia phóng xạ
-
vôi hóa phổ biến hơn 8
-
thường có hạch bạch huyết to
-
tăng sản nốt khu trú gan (FNH)
-
T2: sẹo trung tâm sáng có tăng quang muộn
-
giữ thuốc cản quang đặc hiệu tế bào gan (ví dụ Eovist) trên MRI thì muộn
-
di căn gan (tăng tưới máu)
-
thường giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu vừa phải trên T2
-
mỡ và xuất huyết ít gặp hơn
-
u máu gan
-
u máu điển hình: tăng quang dạng nốt ngoại vi gián đoạn, lấp đầy dần hướng tâm
-
u máu nhanh đầy (flash-filling): đồng tỷ trọng/đồng tín hiệu với khoang máu trên mọi thì
[SOURCE]https://radiopaedia.org/articles/hepatic-adenoma[/SOURCE]