Tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt (FNH): Đặc điểm hình ảnh và chẩn đoán phân biệt

Tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt (focal nodular hyperplasia - FNH) là tổn thương khối tăng sản hồi phục của gan và là tổn thương gan lành tính phổ biến thứ hai (phổ biến nhất là u mạch gan). Nhiều trường hợp tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt có đặc điểm hình ảnh đặc trưng trên chụp đa phương thức, nhưng một số tổn thương có thể có hình ảnh bất thường. Chúng thường là tổn thương không triệu chứng, thường không cần điều trị.

Dịch tễ học

Tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt thường gặp nhất ở người trẻ đến trung niên, với khuynh hướng rõ rệt ở nữ giới 3,4. Khoảng 15% (khoảng 10-20%) các trường hợp xảy ra ở nam giới 7. Estrogen ngoại sinh không gây tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt, cũng không làm tăng kích thước các khối này. Trường hợp đơn độc là phổ biến nhất nhưng đến 20% các trường hợp có thể là tổn thương đa ổ và có thể đi kèm với các tổn thương khác như u mạch gan, v.v.

Các nghiên cứu kể từ cuối những năm 2010 cho thấy tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt có thể xuất hiện mới sau điều trị hóa trị bằng oxaliplatin (thuốc hóa trị dùng cho ung thư đại tràng và các loại ung thư khác), và ít gặp hơn với các thuốc khác, ví dụ như cisplatin và 5-fluorouracil 22,27,28.

Triệu chứng lâm sàng

Tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt thường được phát hiện tình cờ trên hình ảnh hoặc biểu hiện do hiệu ứng khối, với đau vùng hạ sườn phải ở 20% trường hợp 5. Khác với adenoma gan, biến chứng do vỡ tự phát và xuất huyết là rất hiếm 1,4.

Giải phẫu bệnh

Nguồn gốc của tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt được cho là do sự tăng sản quá mức của các tế bào gan bình thường với hệ thống dẫn mật bất thường, có thể là phản ứng trước một dị dạng động-tĩnh mạch sẵn có 1,4. Tưới máu động mạch đến từ động mạch gan, trong khi dẫn lưu tĩnh mạch vào các tĩnh mạch gan. Tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt không có tưới máu từ tĩnh mạch cửa 9.

Tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt được chia thành hai loại 4:

1. điển hình: 80%

2. bất thường: 20%

Tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt điển hình
Về đại thể, các tổn thương điển hình thể hiện một khối thường khá lớn với ranh giới rõ nhưng bao mỏng kém. Một đặc điểm đặc trưng là sẹo trung tâm rõ rệt với các vách xơ tia phóng, nhưng đặc điểm này chỉ hiện diện ở dưới 50% các trường hợp 7. Một động mạch trung tâm lớn thường hiện diện với dòng chảy ly tâm kiểu nan hoa 3,4. Các tĩnh mạch cửa vắng mặt.

Về vi thể, tổn thương gồm cấu trúc nốt bất thường do các vách xơ phóng ra từ sẹo trung tâm. Có các động mạch thành dày với tăng sản sợi-cơ và mảnh đàn hồi bất thường, kém phát triển ở sẹo trung tâm và các vách xơ. Phản ứng ống mật nhỏ thường rõ rệt. Các tế bào gan gần như bình thường được sắp xếp thành các bản dày 1-2 tế bào, không có bất thường về cấu trúc và tế bào học 26. Các ống mật nhỏ thường thấy ở vùng giao tiếp giữa tế bào gan và vùng xơ 1,2. Các tế bào Kupffer hiện diện 4,7. Miễn dịch hóa học với glutamine synthetase (GS) cho thấy mẫu "dạng bản đồ" đặc trưng với nhuộm cytoplasm mạnh của GS trong tế bào gan 26.

Tổn thương này không có nguy cơ ác tính 1.

Tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt bất thường
Tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt bất thường ám chỉ tổn thương không có sẹo trung tâm và động mạch trung tâm (làm cho việc phân biệt với các tổn thương khác trên quan sát đại thể và hình ảnh khó khăn hơn), hoặc có cấu trúc nốt bất thường và sự tăng sinh bất thường của các ống mật nhỏ 4.

Các đặc điểm bất thường khác bao gồm bao giả, tính dị dạng của tổn thương (thường gặp hơn trong adenoma), không ngấm thuốc ở sẹo trung tâm và mỡ trong tổn thương 6.

Các nốt có thể phát triển và biến mất, và các nốt mới có thể xuất hiện ngay cả sau khi cắt bỏ 7.

Các thể biến đổi
Một số tác giả cũng mô tả việc chia tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt bất thường thành một số thể biến đổi bao gồm 8:

• thể giãn mạch (còn gọi là adenoma gan viêm): phổ biến nhất

• thể hỗn hợp tăng sản và dạng adenoma

• tổn thương có dị dạng tế bào gan lớn

Liên quan đi kèm

Tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt thường đi kèm với các tổn thương lành tính khác (~25%) 8:

• u mạch gan (phổ biến nhất) 6

• giãn mạch xuất huyết di truyền

• dị dạng động-tĩnh mạch (AVM)

• dẫn lưu tĩnh mạch bất thường

• adenoma gan (có thể nhưng chưa được chứng minh) 16

• vắng bẩm sinh tĩnh mạch cửa/hẹp bẩm sinh tĩnh mạch cửa

• hội chứng Budd-Chiari

• shunt cửa

• tăng áp lực tĩnh mạch cửa vô căn

• tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc phổi 7

Đặc điểm hình ảnh

Do tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt thường được điều trị bảo tồn, việc chẩn đoán hình ảnh chính xác là rất cần thiết để tránh can thiệp không cần thiết. Hơn nữa, ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, adenoma gan là chẩn đoán phân biệt hàng đầu và sinh thiết tổn thương này có thể dẫn đến xuất huyết 1,17.

Cần lưu ý rằng đến 20% bệnh nhân có tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt sẽ có tổn thương đa ổ 4 và thêm 23% sẽ có u mạch gan 4.

Siêu âm

Tăng âm của cả tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt và sẹo của nó là thay đổi, và có thể khó phát hiện trên siêu âm. Một số tổn thương có ranh giới rõ và dễ thấy, trong khi những tổn thương khác có độ tăng âm đồng nhất với gan xung quanh. Các tổn thương phát hiện được đặc trưng bởi sẹo trung tâm với sự lệch mạch máu vùng rìa trên siêu âm Doppler màu. Tuy nhiên, các phát hiện này chỉ thấy ở 20% các trường hợp 4.

Siêu âm tăng cường thuốc cản âm

• thì động mạch sớm 14

• tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt sẽ ngấm thuốc rõ hơn nhu mô gan nền

• tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt điển hình cho thấy ngấm thuốc ly tâm từ trung tâm ra ngoài

• có thể thấy mạch nuôi lớn

• thì động mạch muộn

• ngấm thuốc ly tâm (ngược với u mạch gan và adenoma)

• thì tĩnh mạch cửa 14

• ngấm thuốc duy trì ở thì tĩnh mạch cửa (khác với adenoma)

• sẹo không ngấm thuốc có thể hiện diện

CT

CT gan đa thì là lý tưởng 4. Trên dãy không tiêm thuốc, tổn thương thường giảm tỷ trọng hoặc đồng tỷ trọng, nhưng có thể tăng tỷ trọng nếu nhu mô gan còn lại bị nhiễm mỡ. Sẹo trung tâm giảm tỷ trọng có thể thấy ở đến 60% các tổn thương có kích thước >3 cm 4.

Tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt cho thấy ngấm thuốc động mạch rõ, đồng nhất, ngoại trừ sẹo trung tâm vẫn giảm tỷ trọng 4. Các động mạch trung tâm giãn to có thể thấy.

Ở thì tĩnh mạch cửa, tổn thương trở nên hơi tăng tỷ trọng hoặc đồng tỷ trọng so với gan và khó thấy rõ trong nhiều trường hợp, sẹo trung tâm vẫn giảm tỷ trọng. Tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt nói chung không liên quan đến mỡ, vôi hóa hay xuất huyết.

Sẹo xơ cho thấy ngấm thuốc ở các pha trễ trong đến 80% các trường hợp 4.

MRI

MRI gan có độ nhạy (70%) và độ đặc hiệu (98%).

• T1

• đồng tín hiệu đến giảm tín hiệu vừa phải

• sẹo trung tâm giảm tín hiệu

• T2

• đồng tín hiệu đến hơi tăng tín hiệu

• sẹo trung tâm tăng tín hiệu

• T1 C+ (Gd)

• sẹo xơ trung tâm giữ thuốc trên các pha trễ 13

• tăng tín hiệu nhẹ hoặc đồng tín hiệu so với gan ở thì tĩnh mạch cửa 10-12,25

• ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch sớm, tương tự CT

• T1 C+ (Eovist/Primovist)

• ngấm thuốc ở thì động mạch sớm

• ngấm thuốc kéo dài đến các pha trễ hơn so với nhu mô gan nền do sự hiện diện của tế bào gan bình thường và các ống mật nhỏ bất thường 11

• phai dần về cường độ của nhu mô gan nền ở pha gan-mật trễ, với một lượng nhỏ ngấm thuốc còn lại (so với adenoma, thường giảm tín hiệu rõ rệt so với gan ở pha gan-mật)

• sẹo xơ trung tâm thường không ngấm thuốc ở pha gan-mật

• T2 C+ (SPIO)*

• khối giảm tín hiệu do mất tín hiệu cảm ứng từ do hấp thu bởi các tế bào Kupffer (so với adenoma, cho thấy mất tín hiệu thấp hơn do hấp thu bởi ít tế bào Kupffer hơn) 24

Y học hạt nhân

Hai dược chất phóng xạ có thể dùng để hình ảnh hóa tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt: Tc-99m sulfur colloid và Tc-99m HIDA.

Sulfur colloid được hấp thu bởi hệ lưới nội mô, cụ thể là các tế bào Kupffer lót các xoang gan 18. Vì tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt về cơ bản là mô gan bất thường khu trú, các tổn thương này chứa các tế bào Kupffer hoạt động và hấp thu technetium-99m sulfur colloid trên hình ảnh y học hạt nhân.

Theo kinh điển, mẫu hấp thu của Tc-99m sulfur colloid có thể dùng để phân biệt tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt với các tổn thương gan khác không chứa tế bào gan bình thường, như adenoma gan, ung thư biểu mô tế bào gan và di căn gan. Tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt liên quan đến hấp thu bình thường hoặc tăng của chất đánh dấu phóng xạ, trong khi các tổn thương khác liên quan đến giảm hấp thu khu trú 4. Hấp thu mạnh khu trú được cho là rất đặc hiệu cho tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt 19.

Tuy nhiên, đến 30% các trường hợp tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt có thể hiện diện vùng thiếu chất đánh dấu (photopenia) 19. Adenoma gan hiếm khi có thể chứa tế bào Kupffer và có thể liên quan đến hấp thu bình thường 19.

Các dược chất HIDA được hấp thu và bài tiết bởi tế bào gan theo cách tương tự bilirubin và dịch mật. Vì tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt chứa tất cả các loại tế bào gan (bao gồm tế bào gan và ống mật nhỏ), HIDA có thể dùng để hình ảnh hóa tổn thương này. Bằng chứng hạn chế cho thấy xét nghiệm HIDA có thể chính xác hơn xét nghiệm sulfur colloid truyền thống.

Các phát hiện điển hình trên xét nghiệm HIDA phù hợp với tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt là lưu lượng máu tăng, hấp thu gan nhanh và đào thải chất đánh dấu chậm từ tổn thương. Mẫu này được báo cáo thấy ở hơn 90% bệnh nhân 23.

Điều trị và tiên lượng

Tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt là tổn thương lành tính, không có nguy cơ ác tính và nguy cơ biến chứng rất thấp (vỡ, xuất huyết), do đó thường được điều trị bảo tồn 1.

Lịch sử và nguồn gốc thuật ngữ

Thuật ngữ tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt lần đầu tiên được sử dụng bởi nhà giải phẫu bệnh người Mỹ Hugh A Edmondson, vào năm 1958 13.

Chẩn đoán phân biệt

Các chẩn đoán phân biệt hình ảnh tổng quát bao gồm:

• adenoma gan: thường không đồng nhất hơn ở thì tĩnh mạch cửa và thì trễ trên CT, thải thuốc (washout); không giữ gadoxetate ở pha trễ trên MRI và liên quan đến mỡ, vôi hóa hoặc xuất huyết

• ung thư biểu mô tế bào gan (HCC): thường xảy ra trên nền xơ gan; xâm lấn mạch máu

• ung thư biểu mô tế bào gan dạng sợi lớp (fibrolamellar - FL)

• cả tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt và ung thư biểu mô tế bào gan dạng sợi lớp đều thường có "sẹo trung tâm" giảm tín hiệu đại diện cho mô xơ, do đó đặc điểm này ít hữu ích trong phân biệt

• ung thư biểu mô tế bào gan dạng sợi lớp có xu hướng khác biệt rõ hơn so với nhu mô gan lân cận trên hình ảnh T1/T2 trước tiêm thuốc

• thường lớn hơn (>12 cm)

• vôi hóa (hiếm gặp trong tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt), tương ứng với hoại tử và phản ứng dạng dị vật về mặt giải phẫu bệnh 20

• 70% có di căn, hoặc bằng chứng xâm lấn đường mật, mạch máu và hạch

• giảm hoạt động trên xét nghiệm Tc-99m / sulfur colloid

• di căn gan tăng tưới máu: thường đa ổ; giảm tỷ trọng ở thì tĩnh mạch cửa và thì trễ trên CT (washout); bệnh nhân lớn tuổi với khối u nguyên phát đã biết

• u mạch gan: ngấm thuốc ngoại vi và hướng tâm; các mạch máu đồng tỷ trọng; không có sẹo trung tâm; chỉ các tổn thương nhỏ tăng âm nhanh mới mô phỏng tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt

• ung thư tế bào gan trong gan (intrahepatic cholangiocarcinoma): tăng âm kém ở thì động mạch/tĩnh mạch sớm với tăng âm muộn, sẹo trung tâm lớn nổi bật 21

Các điểm thực hành

• trong trường hợp gan xơ, cần thận trọng khi chẩn đoán một tổn thương tăng tưới máu là tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt trừ khi đã loại trừ chắc chắn ung thư biểu mô tế bào gan

• tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt thường không có bao; nếu một khối gan tăng tưới máu có bao, hãy đặt ung thư biểu mô tế bào gan cao hơn tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt trong chẩn đoán phân biệt

• có khả năng chồng lấn về hình ảnh giữa tăng sản mô đệm khu trú dạng nốt và adenoma gan viêm khi sử dụng gadoxetate sodium (Eovist/Primovist); nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ (ví dụ: hội chứng chuyển hóa), cần cân nhắc cả hai trong chẩn đoán phân biệt 15

[SOURCE]https://radiopaedia.org/articles/focal-nodular-hyperplasia[/SOURCE]