Thai Ngoài Tử Cung

Tổng quan

Thai ngoài tử cung (TNTC) được định nghĩa là sự làm tổ của trứng đã thụ tinh bên ngoài lớp chức năng của khoang nội mạc tử cung. Đây vẫn là nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật cho người mẹ và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong liên quan đến thai kỳ trong tam cá nguyệt thứ nhất. Mặc dù đa số các trường hợp thai ngoài tử cung xảy ra ở vòi trứng (khoảng 95%), việc làm tổ cũng có thể xảy ra ở cổ tử cung, buồng trứng, sẹo mổ lấy thai hoặc trong khoang bụng [1], [5]. Sự kết hợp giữa siêu âm đầu dò âm đạo (TVUS) độ phân giải cao và xét nghiệm định lượng beta-hCG nối tiếp đã cách mạng hóa việc chẩn đoán sớm và quản lý tình trạng này [1].

Dịch tễ học và Yếu tố nguy cơ

Tỷ lệ mắc thai ngoài tử cung đã tăng lên trong những thập kỷ gần đây, một phần do sự gia tăng tỷ lệ viêm vùng chậu (PID) do các tác nhân như Chlamydia và lậu cầu [1].

Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm:

• Bệnh lý vòi trứng: Phẫu thuật vòi trứng trước đó và tiền sử thai ngoài tử cung có nguy cơ cao nhất. Nguy cơ tái phát cao gấp 3 đến 8 lần so với quần thể chung [1].

• Nhiễm trùng: PID dẫn đến sẹo vòi trứng và thay đổi chức năng của lông chuyển [1].

• Hỗ trợ sinh sản (ART): Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) có tỷ lệ TNTC khoảng 1,6%. Việc chuyển nhiều phôi làm tăng nguy cơ thai dị vị (vừa trong vừa ngoài tử cung) và các vị trí bất thường như đoạn kẽ hoặc cổ tử cung [1].

• Lối sống và các yếu tố khác: Hút thuốc lá, thụt rửa âm đạo, tuổi mẹ cao và lạc nội mạc tử cung [1].

Biểu hiện lâm sàng

Tam chứng lâm sàng điển hình bao gồm đau bụng, trễ kinh (vô kinh) và xuất huyết âm đạo. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân có các triệu chứng không điển hình. Trong trường hợp vỡ vòi trứng, bệnh nhân có thể có dấu hiệu mất ổn định huyết động, bao gồm hạ huyết áp, nhịp tim nhanh và kích thích phúc mạc do tràn máu ổ bụng. Việc sử dụng các xét nghiệm miễn dịch phóng xạ nhạy với hCG cho phép phát hiện thai sớm nhất là 22 ngày sau kỳ kinh cuối cùng, tạo điều kiện can thiệp sớm hơn [6].

Hình ảnh học

Siêu âm (Lựa chọn hàng đầu)

Siêu âm đầu dò âm đạo là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TNTC. Mục tiêu chính là xác định vị trí thai và loại trừ thai trong tử cung (IUP).

• Dấu hiệu thai trong tử cung: Sự hiện diện của "dấu hiệu túi quyết kép" (double decidual sac sign) hoặc "dấu hiệu túi trong màng rụng" gợi ý một IUP sớm [3]. Một IUP chắc chắn được xác nhận khi quan sát thấy túi noãn hoàng hoặc phôi thai bên trong túi thai [3].

• Dấu hiệu vòng nhẫn vòi trứng (Tubal Ring Sign): Đây là dấu hiệu phổ biến nhất của TNTC ở vòi trứng, xuất hiện dưới dạng một vòng phản âm dày bao quanh túi thai ngoài tử cung. Vòng này thường có phản âm dày hơn nhu mô buồng trứng, giúp phân biệt với nang hoàng thể [8].

• Dấu hiệu trượt (Sliding Sign): Khi ép nhẹ bằng đầu dò siêu âm, khối TNTC sẽ di chuyển tách biệt với buồng trứng, trong khi nang hoàng thể di chuyển cùng với buồng trứng [8].

• Thai tại sẹo mổ lấy thai (CSEP): Túi thai nằm ở đoạn dưới tử cung tại vị trí vết mổ cũ. Các đặc điểm chính bao gồm lớp cơ tử cung mỏng hoặc không có giữa túi thai và bàng quang, và có dòng chảy lá nuôi trên Doppler màu [5].

• Dấu hiệu gián tiếp: "Túi thai giả" (một vùng dịch trong khoang nội mạc tử cung không có phản ứng màng rụng) có thể gặp trong 10% các trường hợp TNTC [3]. Tràn máu ổ bụng, quan sát thấy dưới dạng dịch có hồi âm trong túi cùng Douglas hoặc khoang Morrison, gợi ý mạnh mẽ tình trạng vỡ [8].

Cộng hưởng từ (MRI)

MRI được dành riêng cho những bệnh nhân có huyết động ổn định khi siêu âm không đưa ra kết luận, đặc biệt là đối với các vị trí hiếm gặp như thai đoạn kẽ, thai trong cơ tử cung hoặc thai trong ổ bụng.

• T1-weighted: Hữu ích để phát hiện xuất huyết bán cấp (tín hiệu cao) trong phần phụ hoặc phúc mạc.

• T2-weighted: Túi thai xuất hiện dưới dạng cấu trúc dạng nang với viền dày, tăng tín hiệu. Nhau thai hoặc mô lá nuôi có thể cho thấy cường độ tín hiệu không đồng nhất.

• DWI/ADC: Có thể cho thấy hạn chế khuếch tán ở thành phần lá nuôi do mật độ tế bào cao.

Cắt lớp vi tính (CT)

CT không phải là phương pháp chính để đánh giá thai kỳ do bức xạ ion hóa. Tuy nhiên, TNTC thường là một phát hiện tình cờ tại khoa cấp cứu cho những bệnh nhân nhập viện vì "bụng ngoại khoa cấp tính". Các dấu hiệu bao gồm khối phần phụ, dịch tự do phức tạp (tràn máu ổ bụng) và đôi khi thấy túi thai có bắt thuốc viền.

Chẩn đoán phân biệt

• Nang hoàng thể: Thường bị nhầm lẫn với TNTC vòi trứng. Nang hoàng thể thường nằm trong buồng trứng, có thành ít phản âm hơn và có mạch máu "vòng lửa" trên Doppler. "Dấu hiệu trượt" là cách đáng tin cậy nhất để phân biệt [8].

• Sảy thai đang tiến triển: Trong sảy thai, túi thai thường nằm thấp trong buồng tử cung và có "dấu hiệu trượt" dương tính (di chuyển khi ép đầu dò). Ngược lại, CSEP bám cố định vào sẹo và không di chuyển [5].

• Thai trong tử cung sớm: Phân biệt bằng dấu hiệu túi quyết kép. Túi thai giả của TNTC nằm ở trung tâm và thiếu hai vòng đồng tâm của màng rụng bao và màng rụng thành [3].

• Nang buồng trứng xuất huyết vỡ: Gây đau và có dịch vùng chậu nhưng xét nghiệm β-hCG sẽ âm tính.

Quản lý và Điều trị

Điều trị nội khoa

Methotrexate (MTX), một chất kháng acid folic, là phương pháp điều trị nội khoa chính cho bệnh nhân ổn định.

• Tiêu chuẩn: Lý tưởng nhất là β-hCG ban đầu <1500 mIU/mL, mặc dù mức lên đến 5000 mIU/mL có thể được điều trị bằng phác đồ nhiều liều [7].

• Theo dõi: Nồng độ β-hCG được đo vào ngày thứ 4 và thứ 7 sau điều trị. Đáp ứng thành công là khi nồng độ giảm ≥15% giữa hai ngày này [7].

• Theo dõi hình ảnh: Siêu âm không bắt buộc sau khi dùng MTX trừ khi bệnh nhân có triệu chứng. Lưu ý rằng khối TNTC có thể tăng kích thước tạm thời do xuất huyết ngay cả khi điều trị thành công [7].

Điều trị ngoại khoa

Can thiệp phẫu thuật (thường là nội soi) được chỉ định cho bệnh nhân mất ổn định huyết động, nghi ngờ vỡ vòi trứng hoặc thất bại trong điều trị nội khoa.

• Cắt vòi trứng (Salpingectomy): Loại bỏ vòi trứng bị ảnh hưởng.

• Mở vòi trứng bảo tồn (Salpingostomy): Loại bỏ mô thai ngoài tử cung trong khi vẫn giữ lại vòi trứng, tuy nhiên phương pháp này có nguy cơ sót mô lá nuôi cao hơn.