Di căn não: Đặc điểm hình ảnh, chẩn đoán và điều trị

Di căn não được ước tính chiếm khoảng 25-50% các khối u nội sọ ở bệnh nhân nằm viện. Do hình ảnh học có sự biến đổi rất lớn, các tổn thương di căn này tạo ra thách thức chẩn đoán thường gặp, có thể ảnh hưởng đáng kể đến phương pháp điều trị cho từng bệnh nhân.

Bài viết này sẽ thảo luận về các tổn thương di căn ảnh hưởng đến nhu mô đại não, tiểu não và thân não. Đối với các vị trí di căn nội sọ khác, vui lòng tham khảo bài viết chính về di căn nội sọ.

Thuật ngữ

Thuật ngữ "não" về mặt kỹ thuật bao gồm đại não, tiểu não và thân não. Vì đại não chiếm phần lớn thể tích não và do đó nhận được phần lớn lượng máu cung cấp, nên thường gặp hơn khi các tổn thương di căn xuất hiện ở nhu mô đại não. Do đó, thuật ngữ"di căn đại não" là đồng nghĩa với "di căn não".

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc thật sự của di căn não hiện chưa rõ, nhưng ước tính có tới 200.000 trường hợp mỗi năm chỉ riêng tại Hoa Kỳ 1.

Năm loại ung thư nguyên phát chiếm 80% các trường hợp di căn não 2:

1. ung thư phổi

2. ung thư tế bào ống thận (renal cell carcinoma)

3. ung thư vú

4. melanoma

5. ung thư biểu mô tuyến đường tiêu hóa (phần lớn là ung thư đại trực tràng)

Một nghiên cứu dựa trên dân số gồm 169.444 bệnh nhân ung thư từ năm 1973 đến 2001 tại Detroit cho thấy tổng thể, 10% bệnh nhân được chẩn đoán một trong năm loại ung thư nguyên phát này sau đó phát triển thành di căn não. Cụ thể, 20% ung thư phổi, 7% melanoma, 7% ung thư thận, 5% ung thư vú và 2% ung thư đại trực tràng di căn lên não 3.

Triệu chứng lâm sàng

Các bệnh nhân này thường có thể biểu hiện với các triệu chứng như đau đầu, co giật, thay đổi trạng thái tâm thần, rối loạn vận động, buồn nôn và nôn, cũng như các rối loạn thị giác. Tuy nhiên, lên đến 60-75% bệnh nhân có thể không có triệu chứng tại thời điểm thực hiện chụp hình 9.

Ở những bệnh nhân đã biết có khối u ác tính, não đôi khi có thể trở thành nơi chứa các tổn thương di căn vì các phác đồ hóa trị truyền thống thường có khả năng thấm kém qua hàng rào máu-não. Điều này có thể dẫn đến biểu hiện với di căn não, ngay cả khi bệnh toàn thân đang ở trạng thái yên lặng.

Bệnh học

Vị trí

Các khối u này thường được tìm thấy tại vùng giao giới xám/trắng. Lưu lượng máu nhu mô là yếu tố quan trọng quyết định sự phân bố của các tổn thương di căn 8:

• 80% khu trú ở hai bán cầu đại não

• 15% khu trú ở tiểu não

• 3% khu trú ở các nhân nền

Hình ảnh đại thể

Thông thường, các tổn thương di căn tương đối giới hạn rõ so với nhu mô xung quanh, và thường có một vùng phù nề quanh khối u không tương xứng với kích thước khối u.

Hình ảnh vi thể

Thông thường là giới hạn rõ, ngoại trừ các di căn melanoma. Hình ảnh giải phẫu bệnh của chúng phụ thuộc vào loại ung thư nguyên phát.

Đặc điểm hình ảnh học

Hình ảnh của di căn não thay đổi tùy theo kích thước, vị trí và giải phẫu bệnh, và có thể bắt chước các bệnh lý khác như u thần kinh đệm độ cao và các bệnh nhiễm trùng.

Mặc dù chúng thường xảy ra tại giao giới xám/trắng hoặc ở các vùng vùng đệm động mạch, nhưng về cơ bản chúng có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trong trục thần kinh. Tương tự, mặc dù di căn đại não thường được nghĩ đến là tổn thương đa ổ, khoảng ~50% lại dường như là tổn thương đơn độc tại thời điểm chẩn đoán và trong một số ít trường hợp, không tìm thấy hoặc xác định được khối u nguyên phát ngay cả sau khi kiểm tra cơ thể bằng các phương tiện khác 4,13,14.

Xuất huyết
Một số ung thư nguyên phát có khuynh hướng xuất huyết cao hơn, điều này có thể giúp gợi ý loại ung thư nguyên phát. Các di căn thường xuyên xuất huyết bao gồm melanoma, ung thư tế bào ống thận, ung thư tế bào nuôi (choriocarcinoma) và ung thư tuyến giáp. Cả ung thư phổi và ung thư vú cũng đôi khi có thể xuất huyết, và vì chúng phổ biến hơn nhiều so với các khối u thường xuyên xuất huyết, nên cũng cần được xem xét.

Phù vận mạch
Hầu hết các di căn lớn đều được bao quanh bởi phù vận mạch do các mạch máu mới hình thành kém, bắt chước vi tuần hoàn của khối u nguyên phát và trong một số trường hợp, mức độ phù nề có thể rất rõ rệt. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng khi các di căn còn nhỏ, chúng thường không có phù nề xung quanh. Ngưỡng kích thước mà tại đó các di căn bắt đầu xuất hiện phù nề thay đổi tùy theo giải phẫu bệnh (từ 4 đến >30 mm), trong đó các di căn từ đường tiêu hóa phát triển phù nề ở đường kính nhỏ nhất 15.

CT

Thường là phương tiện hình ảnh hàng đầu, CT có tiêm thuốc cản quang trước đây được cho là tương đương với MRI trong việc phát hiện các di căn. Tuy nhiên, công nghệ MRI đã được chứng minh là nhạy hơn CT và là phương tiện hình ảnh được ưu tiên lựa chọn. Dù vậy, hiện chưa có bằng chứng cho thấy việc sàng lọc dựa trên MRI cải thiện kết quả so với CT có cản quang, do đó nhiều cơ sở y tế vẫn tiếp tục sử dụng CT làm xét nghiệm đầu tiên.

Trên hình ảnh trước tiêm thuốc, khối u có thể đồng tỷ trọng, giảm tỷ trọng hoặc tăng tỷ trọng (điển hình là melanoma) so với nhu mô não bình thường, với lượng phù vận mạch xung quanh thay đổi. Sau khi tiêm thuốc cản quang, tăng quang cũng thay đổi và có thể mạnh, chấm nhỏ, dạng nốt hoặc bắt thuốc dạng viền nếu khối u đã phát triển vượt quá nguồn cung cấp máu.

MRI

• T1

• thường đồng tín hiệu đến giảm tín hiệu

• nếu xuất huyết, có thể có tín hiệu cao nội tại

• các di căn melanoma không xuất huyết cũng có thể có tín hiệu cao nội tại do tính chất thuận từ của melanin

• T1 C+ (Gd)

• kiểu tăng quang có thể đều, chấm nhỏ, hoặc bắt thuốc dạng viền, nhưng thường là mạnh

• các chuỗi trễ có thể phát hiện thêm các tổn thương, do đó MRI có tiêm thuốc cản quang là tiêu chuẩn để phát hiện các di căn nhỏ

• T2

• thường tăng tín hiệu

• xuất huyết/melanin có thể làm thay đổi hình ảnh này

• các di căn nhầy thường có tín hiệu rất thấp 12

• FLAIR

• thường tăng tín hiệu

• phù nề quanh khối u tăng tín hiệu với mức độ thay đổi

• DWI/ADC

• phù nề không tương xứng với kích thước khối u và xuất hiện tối trên DWI

• ADC cho thấy khuếch tán thuận lợi trong vùng phù nề

• Phổ cộng hưởng từ (MR spectroscopy)

• đỉnh choline nội khối u, không có tăng choline trong vùng phù nề quanh khối u

• bất kỳ hoại tử khối u nào cũng dẫn đến đỉnh lipid

• NAA giảm

Y học hạt nhân

FDG PET
Nói chung được coi là công cụ hình ảnh tốt nhất cho các di căn. Tuy nhiên, nó chỉ có thể phát hiện các di căn >1,5 cm, do đó MRI có tiêm thuốc cản quang vẫn là tiêu chuẩn vàng để loại trừ các di căn nhỏ.

• di căn tăng chuyển hóa

• phổi

• vú

• đại trực tràng

• đầu và cổ

• melanoma

• tuyến giáp

• di căn giảm chuyển hóa

• ung thư biểu mô tuyến nhầy

• ung thư tế bào ống thận

• hấp thu FDG thay đổi

• glioma

• lymphoma

Bất kỳ vùng giảm chuyển hóa trung tâm nào cũng cho thấy hoại tử.

PET-CT
Có thể khắc phục một số hạn chế và đã được chứng minh có độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện di căn, một phần nhờ vào hình ảnh lai từ phần CT. Nó thậm chí có thể phát hiện các di căn không triệu chứng ở bệnh nhân được khám vì bệnh lý ngoại sọ. Tuy nhiên, MRI vẫn là tiêu chuẩn vàng 6,7.

Điều trị và tiên lượng

Corticosteroid được dùng để điều trị triệu chứng nhằm hạn chế tác động của phù nề quanh khối u. Các tác nhân tăng áp thẩm thấu (ví dụ: mannitol) có thể được dùng để giảm áp lực nội sọ, và các thuốc chống co giật được dùng để ngăn ngừa cơn co giật. Các thuốc như methylphenidate và donepezil có thể mang lại lợi ích về nhận thức, tâm trạng và chất lượng cuộc sống 16,17.

Điều trị chuyên biệt bao gồm xạ trị (xạ trị toàn não bằng chùm tia ngoài hoặc xạ phẫu lập thể cho các khối u nhỏ), hóa trị và phẫu thuật cắt bỏ nhằm kéo dài thời gian sống và giảm nhẹ triệu chứng. Ngoài các khối u tế bào mầm, bệnh bạch cầu và lymphoma, điều trị giảm nhẹ là nguyên tắc chung, còn điều trị khỏi bệnh chỉ được ghi nhận trong các báo cáo trường hợp.

Phẫu thuật có thể có lợi cho bệnh nhân nghi ngờ di căn não nhưng chưa biết nguyên phát, hoặc các khối u lớn gây hiệu ứng chèn ép khối, vì phẫu thuật có thể vừa cung cấp chẩn đoán vừa loại bỏ khối u. Tuy nhiên, phẫu thuật nói chung ít có lợi hơn ở bệnh nhân có nhiều di căn não hoặc bệnh toàn thân không kiểm soát được 18.

Tổng thể, bệnh nhân bị di căn não thường có thời gian sống trung bình một tháng nếu không điều trị. Với điều trị, thời gian sống được cải thiện, nhưng vẫn rất kém. Thời gian sống trung bình vẫn dưới một năm, mặc dù ở một số bệnh nhân có di căn đơn độc, thời gian sống dài hơn có thể xảy ra.

Chẩn đoán phân biệt

Các chẩn đoán phân biệt hình ảnh học tổng quát bao gồm:

• tân sinh não nguyên phát, đặc biệt là glioblastoma

• NAA hiện diện ở mức độ nhất định

• tâm điểm ở chất trắng

• lan rộng đến bề mặt não thất

• áp xe não

• hạn chế khuếch tán trung tâm

• dấu hiệu viền kép (dual rim sign) 5

• viền giảm tín hiệu hoàn chỉnh, mịn trên SWI 5

• đột quỵ bán cấp

• tăng quang dạng hồi não điển hình

• theo lãnh thổ mạch máu

• u màng não (meningioma)

• thường rõ ràng là ngoại trục

• tăng quang đồng nhất

• dấu hiệu đuôi màng cứng (dural tail)

• tác động sau điều trị (sau phẫu thuật hoặc sau xạ trị)

• tăng chuyển hóa cấp tính, tiến triển thành giảm chuyển hóa theo thời gian

• sự không tương xứng giữa tăng quang trên hình ảnh T1+C và giảm tín hiệu trên hình ảnh T2 được cho là gợi ý nhiều hơn về tác động do điều trị so với tiến triển khối u 19

[SOURCE]https://radiopaedia.org/articles/brain-metastases[/SOURCE]