Ung thư tế bào tuyến đường mật: Đặc điểm hình ảnh và tổng quan lâm sàng

Ung thư tế bào tuyến đường mật (Cholangiocarcinomas) (loại phổ biến nhất của ung thư đường mật - bile duct cancers) là các khối u ác tính biểu mô phát sinh từ hệ thống đường mật, ngoại trừ túi mật hoặc nhú Vater. Ung thư tế bào tuyến đường mật là loại ung thư nguyên phát thứ ba phổ biến nhất của gan và đường mật, sau ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) và ung thư túi mật 23. Bệnh thường có tiên lượng xấu và tỷ lệ biến chứng cao.

Dịch tễ học

Mặc dù ung thư tế bào tuyến đường mật nói chung là hiếm, nhưng có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ mắc theo khu vực, với tỷ lệ cao hơn nhiều ở Đông Nam Á và Trung Đông 2. Tỷ lệ mắc dao động từ 0,3 đến 6 trên 100.000 dân mỗi năm 14.

Bệnh thường gặp ở người cao tuổi, tuổi trung bình là 65 tuổi 7. Có thể có khuynh hướng nam giới nhẹ.

Ung thư tế bào tuyến đường mật chiếm khoảng ~15% tất cả các khối u gan nguyên phát và ~3% tất cả các ung thư đường tiêu hóa 14.

Yếu tố nguy cơ

Một số yếu tố nguy cơ đối với ung thư tế bào tuyến đường mật đã được xác định, và ứ mật cùng với viêm mạn tính biểu mô đường mật được nhận diện là đặc điểm chung trong nhiều yếu tố này 1,2,9,14:

• Bệnh Caroli / nang đường mật (choledochal cysts): nguy cơ trọn đời 10-15% 2

• Sỏi ống mật chủ (choledocholithiasis): nguy cơ cao hơn so với sỏi túi mật (cholelithiasis) 10,11

• Xơ hóa đường mật nguyên phát (PSC - primary sclerosing cholangitis): đặc biệt phổ biến ở các nước phương Tây

• Viêm đường mật mủ tái phát: đặc biệt phổ biến ở Đông Nam Á

• Xơ gan (cirrhosis) 14

• Các chất độc: ví dụ như thorotrast, dioxin, polyvinylchloride, uống rượu nặng

• Nhiễm virus: ví dụ như HIV, viêm gan B, viêm gan C, EBV

• Bệnh viêm ruột (IBD - Inflammatory bowel disease) 17

• Bệnh gan xơ nang đa ổ (fibropolycystic liver disease) 18,19

• Nhiễm sán lá gan: Opisthorchis spp. và Clonorchis spp. 18,20

• Sỏi trong gan (hepatolithiasis) 18,21

Về bệnh viêm ruột, ung thư tế bào tuyến đường mật phát triển ở 1 trong mỗi 100 đến 200 bệnh nhân, nghĩa là nguy cơ cao gấp 4 lần so với những người không mắc bệnh viêm ruột. Những người mắc viêm loét đại tràng có nguy cơ cao hơn mắc ung thư tế bào tuyến đường mật so với những người mắc bệnh Crohn 17.

Triệu chứng lâm sàng

Thường gặp là vàng da không đau.

Phẫu thuật bệnh lý

Vị trí

Ung thư tế bào tuyến đường mật có thể được phân loại giải phẫu như sau 16:

• Trong gan (intrahepatic) (10% các trường hợp)

• Ngoài gan (extrahepatic)

• Vùng quanh gan (perihilar) (70%): xảy ra giữa các nhánh đường mật thứ cấp và gần hơn so với vị trí nối ống nang

• Các khối u liên quan đến chỗ hợp lưu của ống gan phải và trái thường được gọi là u Klatskin, mặc dù việc sử dụng tên gọi này đang dần bị loại bỏ trong cả tài liệu hình ảnh học và lâm sàng 22

• Đoạn xa (distal) (20%): xa hơn so với vị trí nối ống nang

LƯU Ý: Có sự biến đổi trong cách đặt tên trong tài liệu, vì các ung thư vùng quanh gan thường trải dài qua ranh giới mơ hồ và thay đổi giữa đường mật trong gan và ngoài gan. Ví dụ, ung thư tế bào tuyến đường mật trong gan đôi khi được phân loại phụ thành loại ngoại biên và loại vùng gan 16.

Một số cơ sở đang khuyến cáo không sử dụng các thuật ngữ u Klatskin và ung thư tế bào tuyến đường mật ngoài gan, mà thay vào đó là ung thư tế bào tuyến đường mật vùng quanh gan (perihilar) và đoạn xa (distal), nhằm chuẩn hóa phân loại và cung cấp thông tin lâm sàng hữu ích. Thực tế, hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư Gan Quốc tế (International Liver Cancer Association) về "Chẩn đoán và điều trị ung thư tế bào tuyến đường mật trong gan" công bố năm 2014 khuyến cáo không sử dụng hoàn toàn thuật ngữ u Klatskin 22.

Ung thư tế bào tuyến đường mật vùng quanh gan thường được phân loại phụ theo mức độ lan rộng giải phẫu theo phân loại Bismuth-Corlette (mô tả riêng biệt).

Phân loại

Phân loại tiên lượng sử dụng hệ thống TNM, tùy theo vị trí:

• Ung thư tế bào tuyến đường mật trong gan (staging)

• Ung thư tế bào tuyến đường mật vùng quanh gan (staging)

• Ung thư tế bào tuyến đường mật đoạn xa (staging)

Phân loại giải phẫu Bismuth-Corlette đã nêu ở trên được dùng để lập kế hoạch phẫu thuật nhưng có hạn chế trong việc dự đoán tiên lượng 16.

Hình ảnh đại thể

Ung thư tế bào tuyến đường mật thường là các khối xơ hóa, không xuất huyết hoặc hoại tử đại thể 2. Nói chung, khối u hoạt động nằm ở vùng ngoại vi, trong khi phần trung tâm bị thay thế bởi mô xơ hóa, dẫn đến hiện tượng co kéo màng gan có thể thấy ở các khối u trong gan.

Hình ảnh đại thể được mô tả thêm theo phân loại của Nhóm Nghiên cứu Ung thư Gan Nhật Bản 15,16:

• dạng khối (mass-forming): khối rõ ràng trong nhu mô gan

• xâm lấn quanh ống (periductal-infiltrating): lan dọc theo thành ống mật, thường gây giãn các ống mật ngoại vi

• trong lòng ống (intraductal): tăng sinh trong lòng ống mật giống như nhú hoặc huyết khối khối u

Dạng khối (Mass-forming): Các khối u dạng nốt ngoại vi (ngoài gan) phát triển ra ngoài (exophytic) thường thuộc loại dạng khối 3. Các khối này có lượng xơ trung tâm thay đổi, thường rõ rệt.

Xâm lấn quanh ống (Periductal infiltrating): Các khối u trong gan loại xâm lấn quanh ống thường gặp nhất ở vùng gan (hilum) (chiếm hơn 70% các ung thư vùng gan-quanh gan), còn gọi là u Klatskin 3, nhưng cũng có thể thấy kết hợp với các khối dạng khối trong gan. Sự phát triển dọc theo thành ống có thể làm hẹp hoặc giãn ống.

Trong lòng ống (Intraductal): Các khối u trong lòng ống chiếm 8-18% các ung thư tế bào tuyến đường mật được cắt bỏ 3 và một tỷ lệ nhỏ hơn nhiều trong tổng số tất cả các ung thư tế bào tuyến đường mật (vì phần lớn không thể phẫu thuật). Chúng được đặc trưng bởi sự thay đổi khẩu kính ống, thường là giãn ống (ectasia), có hoặc không có khối nhìn thấy. Nếu thấy khối, có thể có hình dạng thành ống hoặc dạng polyp 2. Sự giãn ống được cho là do sản xuất nhiều nhầy nhầy (mucin). Thực thể này được cho là tương tự như các tân sinh nhầy nhầy dạng nhú trong ống tụy (IPMN - intraductal papillary mucinous neoplasms).

Hình ảnh vi thể

Về mặt mô học, ung thư tế bào tuyến đường mật được chia thành các loại tuyến ung thư biệt hóa tốt, trung gian và kém 2. Trong các mẫu sinh thiết ống mật của bệnh nhân bị sỏi trong gan (hepatolithiasis), tổn thương tân sinh nội biểu mô đường mật (BilIN - biliary intraepithelial neoplasia) là phát hiện phổ biến và được coi là tổn thương tiền ung thư của ung thư tế bào tuyến đường mật. Đây thường là tổn thương vi thể với biểu mô loạn sản dạng phẳng hoặc dạng nhú nhỏ. Nó tương đương với ung thư tại chỗ (carcinoma in situ) 2.

Đặc điểm hình ảnh học

Siêu âm

Hình ảnh thay đổi tùy theo kiểu tăng trưởng.

Dạng khối (Mass-forming): các khối u là khối đồng nhất, độ hồi âm trung bình, có viền ngoại vi giảm âm do nhu mô gan bị nén ép. Chúng thường ranh giới rõ nhưng hình dạng không đều, và thường liên quan đến hiện tượng co kéo màng gan 2, nếu có, sẽ giúp phân biệt ung thư tế bào tuyến đường mật với các khối u gan khác.

Xâm lấn quanh ống (Periductal infiltrating): các khối u thường liên quan đến thay đổi khẩu kính ống mật (hẹp hoặc giãn) mà không có khối rõ ràng.

Trong lòng ống (Intraductal): các khối u được đặc trưng bởi thay đổi khẩu kính ống, thường là giãn ống có hoặc không có khối nhìn thấy. Nếu thấy khối dạng polyp, thường tăng âm so với nhu mô gan xung quanh 2.

Siêu âm tăng cường (Contrast-enhanced ultrasound) có thể hỗ trợ chẩn đoán ung thư tế bào tuyến đường mật 8:

• Giai đoạn động mạch:

• Tăng quang ngoại vi dạng viền không đều

• Giảm tăng quang trung tâm, không đồng nhất

• Giai đoạn tĩnh mạch cửa / giai đoạn muộn:

• Giảm độ hồi âm so với nhu mô gan nền ("wash out")

CT

Dạng khối (Mass-forming): thường có độ cản âm đồng nhất thấp trên các chụp không cản quang, và thể hiện tăng quang ngoại vi nhẹ, không đồng nhất với sự tăng quang hướng tâm dần dần 2,3. Tốc độ và mức độ tăng quang phụ thuộc vào mức độ xơ hóa trung tâm 2. Một lần nữa, hiện tượng co kéo màng gan có thể rõ rệt. Vôi hóa có thể thấy ở khoảng ~20% 24. Các ống mật gần khối thường bị giãn.

Mặc dù có thể làm hẹp tĩnh mạch cửa, hoặc ít gặp hơn là tĩnh mạch gan, nhưng khác với ung thư biểu mô tế bào gan, ung thư tế bào tuyến đường mật hiếm khi tạo thành huyết khối khối u 2.

Teo gan theo thùy hoặc phân đoạn thường liên quan đến xâm lấn mạch máu 6.

Xâm lấn quanh ống (Periductal infiltrating): các khối u trong gan xuất hiện như các vùng thành ống mật dày lên hoặc nhu mô quanh ống mật dày lên, kèm theo thay đổi khẩu kính ống bị ảnh hưởng (thường là hẹp). Chúng thường gặp nhất ở vùng gan. Chúng thường dài hơn các hẹp lành tính (ví dụ: khoảng 20 mm chiều dài) và có tăng quang. Thường có sự giãn ở phần gần (tức là ngoại vi) của hệ thống đường mật.

Trong lòng ống (Intraductal): các khối u được đặc trưng bởi thay đổi khẩu kính ống, thường là giãn ống có hoặc không có khối nhìn thấy. Nếu thấy khối dạng polyp, sẽ giảm độ cản quang trên hình ảnh trước tiêm thuốc và có tăng quang 2.

MRI

MRI là phương tiện hình ảnh ưu tiên vì có thể hình dung tốt nhất cả ba yếu tố: khối u, các ống mật và các mạch máu, tất cả đều cần thiết để xác định khả năng cắt bỏ (xem bên dưới). Hình ảnh trên MRI tương tự như mô tả ở trên cho CT, ngoại trừ việc MRI nhạy hơn với tăng quang 3 và hình dung ống mật.

• DWI/ADC: hình ảnh "mục tiêu" tăng tín hiệu ở vùng ngoại vi trên hình ảnh khuếch tán (DWI) gợi ý ung thư tế bào tuyến đường mật hơn là ung thư biểu mô tế bào gan

Chụp đường mật trực tiếp (Direct cholangiography)

Chụp đường mật trực tiếp là thuật ngữ chung cho bất kỳ hình ảnh nào thu được bằng cách tiêm thuốc cản quang vào hệ thống đường mật và bao gồm:

• PTC

• ERCP

• CT IVC

• MRCP

Tất cả các phương tiện này không chỉ cho phép đánh giá hệ thống đường mật mà còn rất giá trị trong việc lập kế hoạch điều trị và đánh giá khả năng cắt bỏ.

Báo cáo hình ảnh học

Danh sách kiểm tra báo cáo sau đây liên quan đến ung thư tế bào tuyến đường mật vùng gan/quanh gan, vì vị trí giải phẫu gần các ống mật lớn và mạch máu, rất quan trọng để xác định khả năng cắt bỏ:

• Các ống mật (xem phân loại Bismuth-Corlette)

• Khối u có giới hạn trong ống mật chủ hay ống gan không?

• Có lan đến ống gan phải, trái hay cả hai không?

• Khối u có xâm lấn các nhánh thứ cấp và ở bên nào không?

• Tĩnh mạch cửa: khối u có áp sát/bao quanh tĩnh mạch cửa chính/phải/trái và mức độ đến đâu?

• Động mạch gan

• Động mạch gan chung/động mạch gan chính có bị xâm lấn và mức độ đến đâu?

• Động mạch gan phải/trái có bị xâm lấn và mức độ đến đâu?

• Có giải phẫu động mạch bất thường không?

• Hạch bạch huyết: có hạch vùng to (N1) hay hạch xa (N2) không?

• Đánh giá di căn xa

Điều trị và tiên lượng

Yếu tố quan trọng nhất đối với tiên lượng là khối u có thể cắt bỏ hay không. Thật không may, khi phát hiện, phần lớn các trường hợp đã quá tiến triển để cắt bỏ triệt để. Ngay cả khi cắt bỏ, tiên lượng vẫn xấu, với tỷ lệ sống sót 5 năm chỉ từ 10-44% 4, trong đó tiên lượng tốt hơn ở các khối u ngoài gan (khoảng 30% sống sót 5 năm so với 15% ở khối u trong gan).

Mô hình lan rộng di căn bao gồm 1:

• Xâm lấn mạch máu trong gan với nhiều di căn tại chỗ

• Hạch vùng (50% tại khám nghiệm tử thi)

• Đường máu (50% tại khám nghiệm tử thi)

• Phổi

• Xương, đặc biệt là đốt sống

• Tuyến thượng thận (adrenal glands)

• Não

Khả năng cắt bỏ phẫu thuật

Tăng tỷ lệ cắt bỏ với biên độ âm tính và do đó cải thiện tỷ lệ sống có thể đạt được bằng cách cắt bỏ thùy gan cùng bên. Để đảm bảo bệnh nhân còn lại một thùy đối bên đủ lớn, có thể thực hiện tắc mạch nhánh tĩnh mạch cửa của thùy dự định cắt bỏ trước phẫu thuật 4-6 tuần để gây phì đại thùy đối bên. Cần lưu ý rằng khi cố gắng cắt bỏ, kích thước khối u bản thân nó không quan trọng.

Một khối u vùng gan-quanh gan được coi là không thể cắt bỏ trong các trường hợp sau 12:

• Loại Bismuth IV: xâm lấn hai bên các nhánh thứ cấp của đường mật

• Bao quanh/tắc tĩnh mạch cửa chính

• Teo một thùy gan kèm theo bao quanh tĩnh mạch cửa hoặc động mạch gan đối bên

• Teo một thùy gan kèm theo xâm lấn các nhánh thứ cấp của đường mật đối bên

• Xâm lấn cả hai động mạch gan

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt phụ thuộc vào việc khối u nằm trong gan hay ngoài gan và kiểu tăng trưởng.

Đối với ung thư tế bào tuyến đường mật dạng khối (mass-forming cholangiocarcinoma), cần xem xét các khả năng sau:

• Di căn gan 24

• Hoại tử trung tâm (tín hiệu cao trên T2) phổ biến hơn

• Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) 24

• Huyết khối khối u phổ biến hơn

• Co kéo màng gan hiếm gặp

• Có thể rất giống nhau

• Các khối u gan nguyên phát khác

• U nội mô mạch máu gan (hemangioendothelioma) 24

• Ung thư mẫu bào gan (hepatoblastoma): thường gặp ở trẻ em hơn 24

• Áp xe gan (hepatic abscess)

Đối với ung thư tế bào tuyến đường mật xâm lấn quanh ống (periductal infiltrating cholangiocarcinoma), cần xem xét:

• Hẹp lành tính

• Thường là đoạn ngắn

• Biên đều, nhưng có ngoại lệ

• Hẹp đối xứng

• Không tăng quang ống mật

• Không có hạch to

• Không có khối mô mềm quanh ống mật

• Di căn lan tỏa quanh cửa gan (periportal lymphangitic metastasis) 2

Đối với ung thư tế bào tuyến đường mật trong lòng ống (intraductal cholangiocarcinoma), cần xem xét:

• Xâm nhập trong lòng ống do ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)

• Khối ngoài ống mật

• Sỏi trong gan (hepatolithiasis)

• Không tăng quang

• Độ cản quang cao hơn

• U nang tuyến mật hoặc ung thư nang tuyến mật (biliary cystadenoma or cystadenocarcinoma)

• Các nang trong khối u không thông với hệ thống đường mật

• Hẹp lành tính

[SOURCE]https://radiopaedia.org/articles/cholangiocarcinoma[/SOURCE]