1. Key Findings (Các dấu hiệu hình ảnh chính)
Vai trò của chẩn đoán hình ảnh không chỉ dừng lại ở việc phát hiện u mà còn phải cung cấp "bản đồ mạch máu" (vascular roadmap) chính xác cho phẫu thuật viên. Cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT) với giao thức tụy chuyên biệt (pancreatic protocol) là phương tiện đầu tay.
A. Đặc điểm tại nhu mô (Parenchymal features):
• Khối giảm tỷ trọng (Hypoattenuating mass): Điển hình của PDAC là khối ngấm thuốc kém hơn nhu mô tụy lành trong thì động mạch muộn/thì nhu mô tụy (pancreatic phase, khoảng 40-50s sau tiêm) và thì tĩnh mạch cửa (portal venous phase).
• U đồng tỷ trọng (Isoattenuating tumors): Khoảng 5.4-11% các khối u PDAC nhỏ (<2cm) có thể đồng tỷ trọng với nhu mô, dễ bị bỏ sót. Cần đặc biệt chú ý các dấu hiệu gián tiếp (secondary signs).
• Dấu hiệu gián tiếp:
◦ Giãn ống tụy chính (Main pancreatic duct dilatation) hoặc ngắt quãng đột ngột (abrupt cutoff).
◦ Dấu hiệu ống kép (Double duct sign): Giãn đồng thời ống mật chủ và ống tụy chính, điển hình cho u đầu tụy.
◦ Teo nhu mô tụy thượng lưu (Upstream pancreatic atrophy).
B. Đánh giá mạch máu (Vascular assessment) - Yếu tố quyết định Re:
• Tiếp xúc (Abutment): U tiếp xúc ≤180∘ chu vi mạch máu.
• Bao quanh (Encasement): U tiếp xúc >180∘ chu vi mạch máu.
• Biến đổi hình thái: Dấu hiệu "giọt nước" (Teardrop sign) của tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV) gợi ý xâm lấn thành mạch.
• Biến thể giải phẫu: Cần mô tả các biến thể như động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên (replaced right hepatic artery from SMA) vì ảnh hưởng trực tiếp đến phẫu thuật.
\
2. Differential Diagnosis (Chẩn đoán phân biệt)
Việc phân biệt PDAC với các tổn thương giả u là cực kỳ quan trọng để tránh phẫu thuật không cần thiết. Dưới đây là bảng so sánh đối đầu giữa PDAC và Viêm tụy tự miễn thể giả u (Mass-forming Autoimmune Pancreatitis - AIP), một trong những thách thức lớn nhất.
Bảng so sánh: PDAC vs. Mass-forming AIP
Feature (Đặc điểm)
PDAC (Ung thư biểu mô tuyến tụy)
Mass-forming AIP (Viêm tụy tự miễn giả u)
Key Discriminator (Dấu hiệu phân biệt)
Enhancement Pattern (Kiểu ngấm thuốc)
Giảm ngấm thuốc (Hypoenhancing) ở thì nhu mô, ranh giới không rõ.
Ngấm thuốc thì muộn (Delayed enhancement), đôi khi có vỏ bao (capsule-like rim) giảm tín hiệu/tỷ trọng.
Capsule-like rim & Delayed enhancement (AIP)
Ductal Involvement (Tổn thương ống tụy)
Cắt cụt đột ngột (Abrupt cutoff), giãn nhiều thượng lưu.
Hẹp đoạn dài, không giãn hoặc giãn nhẹ thượng lưu. Dấu hiệu ống tụy xuyên qua tổn thương (Duct-penetrating sign).
Duct-penetrating sign (gợi ý AIP)
Morphology (Hình thái)
Khối khu trú, gây biến dạng bờ tụy lồi ra.
Tụy to lan tỏa hoặc khu trú dạng "xúc xích" (Sausage-like), mất cấu trúc thùy múi.
Sausage-like appearance (AIP)
Secondary Signs (Dấu hiệu phụ)
Teo nhu mô thượng lưu (Atrophy), di căn gan/hạch.
Thường không teo nhu mô đáng kể. Có thể kèm tổn thương thận, xơ hóa sau phúc mạc (IgG4-related).
Associated extrapancreatic findings (AIP)
Diffusion (DWI)
Hạn chế khuếch tán (Restricted diffusion), nhưng ADC thường thấp vừa phải.
Hạn chế khuếch tán rất mạnh (Markedly restricted), ADC thấp hơn PDAC.
ADC values (AIP thường thấp hơn)
The most reliable sign to distinguish is: Dấu hiệu "Duct-penetrating sign" (ống tụy xuyên qua khối u mà không bị tắc hoàn toàn) trên MRCP hoặc CT, kết hợp với hình thái bao quanh dạng vỏ (capsule-like rim) và đáp ứng với Steroid là đặc trưng của AIP.
Các chẩn đoán phân biệt khác:
1. U thần kinh nội tiết (Pancreatic Neuroendocrine Tumor - PanNEN): Thường ngấm thuốc mạnh thì động mạch (Hypervascular), ranh giới rõ.
2. U lympho tụy (Pancreatic Lymphoma): Khối lớn, đồng nhất, bao quanh mạch máu nhưng hiếm khi gây tắc mạch (Sandwich sign), ngấm thuốc kém.
3. U đặc giả nhú (Solid Pseudopapillary Neoplasm - SPN): Thường gặp ở nữ trẻ tuổi, hỗn hợp đặc-nang, có vỏ bao, vôi hóa, xuất huyết.
\
3. Staging & Resectability (Phân giai đoạn & Khả năng phẫu thuật)
Dựa theo tiêu chuẩn NCCN (2023), phân loại khả năng phẫu thuật dựa trên CT đa dãy:
• Resectable (Có thể phẫu thuật): Không tiếp xúc động mạch (Celix Axis - CA, SMA, CHA). Tĩnh mạch (SMV/PV) không tiếp xúc hoặc tiếp xúc ≤180∘ mà không làm biến dạng bờ.
• Borderline Resectable (Ranh giới):
◦ Động mạch: Tiếp xúc CA ≤180∘, tiếp xúc SMA ≤180∘, hoặc tiếp xúc CHA mà chưa lan tới ngã ba CA.
◦ Tĩnh mạch: Tiếp xúc SMV/PV >180∘ hoặc tắc tĩnh mạch nhưng vẫn còn khả năng tái tạo (reconstructible).
• Locally Advanced (Tiến triển tại chỗ - Không mổ được):
◦ Động mạch: Tiếp xúc SMA hoặc CA >180∘ (encasement).
◦ Tĩnh mạch: Tắc SMV/PV và không thể tái tạo.
• Metastatic (Di căn): Di căn xa (gan, phổi, phúc mạc, hạch ngoài vùng).
\
4. Post-Neoadjuvant Imaging (Hình ảnh sau điều trị tân bổ trợ)
Đây là thách thức lớn nhất hiện nay.
• Vấn đề: CT/MRI không thể phân biệt chính xác giữa mô xơ sẹo sau điều trị và tế bào ung thư còn sót lại. Kích thước u thường không giảm đáng kể dù có đáp ứng bệnh học.
• Dấu hiệu quan trọng: Sự thay đổi của lớp mỡ quanh mạch máu từ dạng thâm nhiễm đặc (solid) sang dạng mờ/dạng sợi (stranding/hazy) có thể gợi ý đáp ứng.
• Khuyến cáo: Không dùng tiêu chuẩn kích thước đơn thuần (RECIST) để loại trừ phẫu thuật. Nếu không có bằng chứng tiến triển rõ ràng (bệnh ổn định hoặc thoái lui một phần) và CA 19-9 giảm, bệnh nhân thường vẫn được xem xét phẫu thuật.
\
5. "Don't Miss" Checklist (Những điểm cần lưu ý để không bỏ sót)
1. Isoattenuating Tumors: Nếu thấy giãn kép ống mật/tụy mà không thấy khối rõ ràng, hãy xem kỹ thì động mạch muộn hoặc chụp MRI/EUS. Đừng bỏ qua dấu hiệu "ống tụy bị cắt cụt".
2. Mạch máu biến thể: Luôn kiểm tra động mạch gan phải thay thế (xuất phát từ SMA) hoặc động mạch gan trái thay thế (từ động mạch vị trái). Tổn thương các mạch này trong phẫu thuật Whipple có thể gây hoại tử gan/đường mật.
3. Di căn phúc mạc/gan nhỏ: CT có thể bỏ sót các nốt di căn gan < 1cm hoặc di căn phúc mạc dạng mảng mỏng. MRI (với DWI và chất tương phản đặc hiệu tế bào gan) nhạy hơn CT trong phát hiện di căn gan nhỏ.
4. Tĩnh mạch: Đánh giá không chỉ sự tiếp xúc mà còn cả sự biến dạng (contour deformity) và các tuần hoàn bàng hệ (collaterals) gợi ý tắc nghẽn mạn tính.
5. Structured Reporting: Luôn sử dụng mẫu báo cáo có cấu trúc (ví dụ: PACT-UK hoặc mẫu của SAR) để đảm bảo không bỏ sót các mốc giải phẫu quan trọng.