Ung thư cổ tử cung

Tổng quan

Ung thư cổ tử cung là một khối u ác tính phát triển từ các tế bào ở cổ tử cung, phần dưới của tử cung nối với âm đạo. Phần lớn các trường hợp ung thư cổ tử cung là ung thư biểu mô tế bào vảy, bắt nguồn từ vùng chuyển tiếp của cổ ngoài tử cung, nơi biểu mô vảy thay thế biểu mô trụ. Một tỷ lệ đáng kể các trường hợp là ung thư biểu mô tuyến, phát sinh từ các tế bào tuyến trong ống cổ tử cung. Tác nhân gây bệnh chính là nhiễm virut u nhú ở người (HPV) nguy cơ cao, đặc biệt là HPV type 16 và 18, chịu trách nhiệm cho khoảng 70% các trường hợp ung thư cổ tử cung. Sự phát triển của ung thư cổ tử cung thường là một quá trình chậm, nhiều giai đoạn, tiến triển từ các tổn thương tiền ung thư (CIN) đến ung thư xâm lấn trong nhiều năm. Việc triển khai rộng rãi các chương trình tầm soát bằng xét nghiệm phết tế bào (Pap smear) và xét nghiệm HPV đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư cổ tử cung trong vài thập kỷ qua [1].

Dịch tễ học

Ung thư cổ tử cung là loại ung thư phổ biến thứ tư ở phụ nữ trên toàn thế giới, với gánh nặng lớn hơn ở các nước có thu nhập thấp và trung bình nơi các chương trình tầm soát và tiêm chủng còn hạn chế. Tuy nhiên, nó vẫn là ung thư phụ khoa phổ biến thứ ba ở nhiều quốc gia phát triển [1]. Tỷ lệ mắc đỉnh điểm xảy ra ở độ tuổi từ 35 đến 44, tuổi trung bình khi chẩn đoán khoảng 50 tuổi. Các yếu tố nguy cơ bao gồm nhiễm HPV nguy cơ cao kéo dài, quan hệ tình dục sớm, nhiều bạn tình, suy giảm miễn dịch (ví dụ: nhiễm HIV), dùng thuốc tránh thai kéo dài, sinh đẻ nhiều lần và hút thuốc lá [2]. Hút thuốc là một yếu tố nguy cơ độc lập, có thể do tích tụ các chất gây ung thư trong dịch nhầy cổ tử cung và ức chế miễn dịch tại chỗ. Sự ra đời của vắc-xin HPV và tầm soát tế bào cổ tử cung định kỳ đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung ở các nước có chương trình phòng ngừa có tổ chức.

Biểu hiện lâm sàng

Ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm thường không có triệu chứng, điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tầm soát. Khi bệnh tiến triển, triệu chứng phổ biến nhất là chảy máu âm đạo bất thường, bao gồm chảy máu sau giao hợp, giữa các kỳ kinh hoặc sau khi mãn kinh. Các triệu chứng khác có thể bao gồm tăng tiết dịch âm đạo, có thể trong, lẫn máu hoặc có mùi hôi. Ở giai đoạn muộn, bệnh nhân có thể bị đau vùng chậu, đau lưng, sưng chân hoặc các triệu chứng liên quan đến tắc niệu quản như ứ nước thận và suy thận. Khi khối u xâm lấn bàng quang hoặc trực tràng, có thể gây tiểu ra máu, tiểu buốt hoặc đi cầu ra máu. Các triệu chứng toàn thân như sụt cân, mệt mỏi và chán ăn có thể xuất hiện khi bệnh di căn.

Hình ảnh học

Hình ảnh học đóng vai trò quan trọng trong phân giai đoạn, lập kế hoạch điều trị và theo dõi ung thư cổ tử cung. Các phương tiện hình ảnh chính bao gồm siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI), trong đó MRI là chính xác nhất để đánh giá giai đoạn tại chỗ.

Siêu âm

Siêu âm âm đạo (TVUS) thường là phương tiện hình ảnh đầu tiên được dùng để đánh giá các bệnh lý phụ khoa. Trong ung thư cổ tử cung, TVUS có thể phát hiện khối mô mềm giảm âm hoặc đẳng âm thay thế hoặc làm biến dạng cấu trúc cổ tử cung bình thường [1]. Khối u có thể không đồng nhất do hoại tử hoặc xuất huyết. Một dấu hiệu gián tiếp quan trọng là giãn buồng tử cung do dịch hoặc máu ứ đọng, do hẹp hoặc tắc cổ tử cung bởi khối u. Siêu âm Doppler màu thường cho thấy tăng tưới máu trong khối u, với dạng sóng động mạch có điện trở thấp. Tuy nhiên, siêu âm có giới hạn trong việc đánh giá xâm lấn mạc rộng hoặc hạch vùng và kém chính xác hơn MRI trong phân giai đoạn tại chỗ.

Chụp cắt lớp vi tính (CT)

CT chủ yếu dùng để phát hiện di căn xa và đánh giá hạch to, chứ không dùng để phân giai đoạn tại chỗ. Trên CT không tiêm thuốc cản quang, khối u cổ tử cung có thể hiện diện như một khối mô mềm không rõ ranh giới thay thế cổ tử cung. Sau tiêm thuốc cản quang, khối u thường tăng đậm độ vừa phải, thường thấp hơn lớp cơ tử cung lân cận. CT có thể phát hiện hạch chậu và hạch chủ bụng to (đường kính trục ngắn >1 cm). Các dấu hiệu của bệnh tiến triển bao gồm ứ nước thận do tắc niệu quản, cổ trướng và di căn xa đến phổi, gan hoặc xương. Tuy nhiên, CT có độ tương phản mô mềm kém và kém nhạy hơn MRI trong phát hiện xâm lấn mạc rộng hoặc hạch di căn vi thể.

Cộng hưởng từ (MRI)

MRI là phương tiện hình ảnh ưu tiên để phân giai đoạn tại chỗ ung thư cổ tử cung do độ phân giải mô mềm vượt trội và khả năng tạo ảnh đa mặt phẳng. Cổ tử cung bình thường trên ảnh cộng hưởng T2 gồm ống cổ tử cung sáng và vành sợi xơ cổ tử cung tối. Trong ung thư cổ tử cung, khối u thường hiện diện như một khối có tín hiệu trung bình đến sáng trên ảnh T2, thay thế vành sợi xơ cổ tử cung vốn tối [1]. Sự tương phản này giúp xác định rõ ranh giới khối u.

Trên ảnh T1, khối u thường đẳng tín hiệu so với cơ tử cung và không tăng đậm rõ nếu không tiêm thuốc. Các chuỗi T1 ức chế mỡ hữu ích để phát hiện xâm lấn mạc rộng và đánh giá xâm lấn thành chậu. Trên ảnh T1 sau tiêm thuốc cản quang, khối u tăng đậm không đồng đều do hoại tử.

Chụp khuếch tán (DWI) rất nhạy để phát hiện mô ung thư, với ung thư cổ tử cung thường cho thấy khuếch tán bị hạn chế, sáng trên ảnh b-value cao và tối trên bản đồ ADC. Đặc điểm này giúp phân biệt khối u với mô xơ hóa hoặc tổn thương sau điều trị.

Ảnh cộng hưởng T2 theo mặt phẳng dọc cung cấp hình ảnh tối ưu về kích thước khối u và mối liên hệ với ống cổ tử cung và thân tử cung. Ảnh T2 mặt ngang và mặt ngang giúp đánh giá xâm lấn mạc rộng, xác định bằng dấu hiệu mất vành sợi xơ cổ tử cung và khối u lan không đều vào mô mỡ mạc rộng. Dấu hiệu "vuốt" (claw sign) — mép khối u tua tủa, kéo mô xung quanh — gợi ý xâm lấn sâu.

Khối u lớn hơn 1,5 cm cần được đánh giá thêm bằng MRI để xác định mức độ lan rộng tại chỗ và hướng dẫn điều trị [1]. MRI cũng đánh giá xâm lấn âm đạo, bàng quang, trực tràng và hạch chậu, mặc dù kích thước hạch đơn thuần không đủ để chẩn đoán di căn.

Chẩn đoán phân biệt

Một số bệnh lý lành tính và ác tính có thể bắt chước ung thư cổ tử cung về hình ảnh và lâm sàng.

• Polyp cổ tử cung và u xơ: Thường là các khối tròn trịa, đồng nhất. Polyp thường có cuống và xuất phát từ ống cổ tử cung, trong khi u xơ (u cơ trơn) thường tối trên ảnh T2 và tăng đậm đều. Khác với ung thư cổ tử cung, chúng không xâm lấn mô xung quanh hay làm phá vỡ cấu trúc sợi xơ cổ tử cung.

• Ung thư nội mạc tử cung: Thường hiện diện với khối u nội mạc không đồng nhất, có thể lan vào ống cổ tử cung nhưng thường bảo tồn vành sợi xơ cổ tử cung bên ngoài. Trên MRI, ung thư nội mạc lan theo buồng tử cung, trong khi ung thư cổ tử cung bắt nguồn từ cổ tử cung và có thể gây tắc.

• Lao hoặc các bệnh nhiễm trùng granuloma: Có thể gây dày cổ tử cung và khối mô mềm nhưng thường liên quan đến triệu chứng toàn thân và hạch to hoại tử trung tâm. Có thể có tiền sử tiếp xúc hoặc suy giảm miễn dịch.

• U lympho hoặc di căn: Có thể xâm lấn cổ tử cung nhưng thường là một phần của bệnh lan rộng. U lympho có thể gây to lan tỏa cổ tử cung và tín hiệu đồng đều trên MRI, không có tín hiệu T2 trung bình-sáng đặc trưng của ung thư cổ tử cung.

Các đặc điểm phân biệt chính bao gồm vị trí khởi phát khối u (cổ tử cung so với nội mạc), mất vành sợi xơ cổ tử cung trên MRI T2, khuếch tán bị hạn chế và bối cảnh lâm sàng như tình trạng HPV và kiểu chảy máu.

Điều trị và quản lý

Việc điều trị ung thư cổ tử cung phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, tuổi bệnh nhân, mong muốn sinh sản và sức khỏe tổng thể. Bệnh giai đoạn sớm (ví dụ: FIGO giai đoạn I–IIA) thường được điều trị bằng phẫu thuật, như cắt tử cung rộng kèm cắt hạch chậu hai bên. Các lựa chọn bảo tồn khả năng sinh sản như cắt cổ tử cung rộng có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân trẻ tuổi chọn lọc có khối u nhỏ.

Bệnh giai đoạn tiến triển tại chỗ (ví dụ: FIGO giai đoạn IIB–IVA) chủ yếu được điều trị bằng hóa-xạ trị đồng thời, gồm xạ trị ngoài vùng chậu và mạc rộng, xạ áp sát để tăng liều tại chỗ và hóa trị dựa trên platinum (thường là cisplatin). MRI rất quan trọng trong việc lập kế hoạch trường xạ bằng cách xác định thể tích khối u và mức độ xâm lấn mạc rộng.

Đối với bệnh di căn hoặc tái phát (giai đoạn IVB), điều trị mang tính giảm nhẹ và có thể bao gồm hóa trị, miễn dịch trị liệu (ví dụ: pembrolizumab cho khối u dương tính PD-L1) hoặc điều trị đích. Tiêm vắc-xin HPV và tầm soát định kỳ cổ tử cung vẫn là nền tảng của phòng ngừa. Các vắc-xin HPV dự phòng (ví dụ: Gardasil, Cervarix) nhắm vào các type HPV nguy cơ cao và đã được chứng minh làm giảm đáng kể tỷ lệ tổn thương tiền ung thư và ung thư xâm lấn.