Bài 8: Các khối u buồng trứng lành tính và nang chức năng

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

1. Nang chức năng (Functional Ovarian Cysts)

• Nang bọc noãn (Follicular cyst): Xuất hiện khi nang noãn vượt trội (Dominant follicle) không vỡ để phóng noãn hoặc không thoái triển mà tiếp tục phát triển tích tụ dịch. Theo định nghĩa, một nang noãn sinh lý có kích thước dưới 3 cm; khi kích thước vượt quá 3 cm, cấu trúc này được gọi là nang bọc noãn.
• Nang hoàng thể (Corpus luteal cyst): Sau khi phóng noãn, vỏ nang noãn đóng lại và tích tụ dịch hoặc máu bên trong tạo thành hoàng thể. Nếu hoàng thể không thoái triển theo sinh lý (khi không thụ thai) và tiếp tục phát triển lớn hơn 3 cm, nó sẽ tạo thành nang hoàng thể. Nang hoàng thể thường có thành dày hơn, tưới máu ngoại vi mạnh và có thể chứa các dải sợi fibrin bên trong do xuất huyết nhẹ nội nang.
• Nang hoàng tuyến (Theca lutein cyst): Thường xuất hiện hai bên, do sự kích thích quá mức của nồng độ beta-hCG (Human chorionic gonadotropin) tăng cao trong các bệnh lý như thai trứng (Gestational trophoblastic disease), đa thai, hoặc hội chứng quá kích buồng trứng (Ovarian hyperstimulation syndrome).

2. U tân sinh buồng trứng lành tính (Benign Ovarian Neoplasms)

• U quái dạng nang trưởng thành (Mature cystic teratoma / Dermoid cyst): Là u tế bào mầm (Germ cell tumor) phổ biến nhất, nguồn gốc từ các tế bào vạn năng biệt hóa thành các mô thuộc ít nhất hai hoặc cả ba lá thai (ngoại bì, trung bì, nội bì). Khối u chứa các thành phần như bã nhờn, tóc, răng, xương và sụn.
• U tuyến nang dịch trong (Serous cystadenoma): Xuất phát từ biểu mô bề mặt buồng trứng. Nang thường một thùy, chứa dịch thanh dịch lỏng, thành mỏng và nhẵn.
• U tuyến nang dịch nhầy (Mucinous cystadenoma): Cũng có nguồn gốc biểu mô nhưng chứa chất nhầy (mucin) có độ nhớt cao. Khối u thường có kích thước rất lớn, chia nhiều thùy (multilocular) bởi các vách ngăn mỏng.
• U xơ buồng trứng (Ovarian fibroma): Thuộc nhóm u mô đệm dây sinh dục (Sex cord-stromal tumor), cấu tạo từ các tế bào hình thoi sản sinh collagen. Đây là u đặc lành tính phổ biến nhất của buồng trứng.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Nang chức năng (Functional Ovarian Cysts)

• Siêu âm (Ultrasound - US):
  • Nang bọc noãn: Thể hiện là một cấu trúc nang đơn thùy (unilocular), thành mỏng nhẵn (< 3 mm), dịch bên trong trống âm hoàn toàn (anechoic), có hiện tượng tăng âm phía sau (posterior acoustic enhancement) rõ rệt và hoàn toàn không có dòng chảy mạch máu bên trong trên siêu âm Doppler màu (Color Doppler).
  • Nang hoàng thể: Có thể có biểu hiện đa dạng hơn, thành thường dày hơn và có viền tưới máu dạng vòng lửa (ring of fire sign) trên Doppler màu do hiện tượng tăng sinh mạch sinh lý. Bên trong nang có thể có các dải hồi âm mảnh dạng lưới (lưới fibrin) do xuất huyết tự nhiên.
• Cộng hưởng từ (MRI): Dịch nang đồng nhất, giảm tín hiệu trên T1-weighted (T1W) và tăng tín hiệu mạnh trên T2-weighted (T2W). Thành nang mỏng, bắt thuốc tương phản từ (gadolinium) dạng viền mỏng đều sau tiêm.
• Theo dõi lâm sàng: Các nang chức năng có đặc điểm tự giới hạn và tự thoái triển (self-resolving) sau 1 đến 2 chu kỳ kinh nguyệt (khoảng 6 đến 12 tuần). Đối với phụ nữ tiền mãn kinh, nang đơn giản có kích thước từ 3 đến 5 cm không cần theo dõi; nang từ 5 đến 7 cm cần theo dõi định kỳ hàng năm; nang trên 7 cm nên được khảo sát thêm bằng MRI hoặc xem xét can thiệp do nguy cơ xoắn buồng trứng (Ovarian torsion).

2. U quái dạng nang trưởng thành (Mature Cystic Teratoma / Dermoid Cyst)

• Siêu âm (US):
  • Nốt Rokitansky (Rokitansky nodule / Dermoid plug): Là một nốt đặc nhô vào trong lòng nang, thường chứa tóc hoặc các thành phần bã nhờn, biểu hiện bằng cấu trúc hồi âm dày (echogenic nodule) kèm bóng lưng.
  • Lưới bì (Dermoid mesh): Các đường sọc và nốt hồi âm dày dạng sợi nằm rải rác trong lòng dịch nang, đại diện cho các sợi tóc lơ lửng trong dịch bã nhờn.
  • Dấu hiệu đỉnh tảng băng (Tip of the iceberg sign): Do hỗn hợp bã nhờn và tóc cản âm mạnh, siêu âm chỉ quan sát được ranh giới bề mặt phía trước của khối u (hồi âm dày), toàn bộ các cấu trúc sâu phía sau bị che khuất bởi bóng lưng bẩn (dirty shadowing).
• Cắt vi tính (CT): Thấy rõ vùng tỷ trọng mỡ đại thể thấp (khoảng -20 đến -100 HU) nằm xen kẽ với các nốt vôi hóa tròn hoặc hình răng (calcification).
• Cộng hưởng từ (MRI):
  • Thành phần mỡ đại thể cho tín hiệu cao trên cả xung T1W và T2W.
  • Xung xóa mỡ (Fat-saturated sequences - FS): Đây là chìa khóa chẩn đoán. Tín hiệu cao của mỡ trên T1W sẽ bị sụt giảm tín hiệu hoàn toàn (signal drop) trên xung xóa mỡ T1W FS hoặc xung xóa mỡ chọn lọc (DIXON/STIR).
  • Mức mỡ - dịch (Fat-fluid level): Có thể quan sát thấy ranh giới rõ ràng giữa lớp mỡ lỏng nổi phía trên (tín hiệu cao trên T1W, bị xóa trên T1W FS) và lớp dịch thanh dịch nặng hơn nằm phía dưới.

3. U tuyến nang dịch trong (Serous Cystadenoma)

• Siêu âm (US): Nang đơn thùy, thành mỏng nhẵn (< 3 mm), dịch trong suốt hoàn toàn không có hồi âm bên trong. Không có chồi đặc (papillary projection) hay vách ngăn dày.
• Cộng hưởng từ (MRI):
  • Tín hiệu dịch đồng nhất: Giảm tín hiệu sâu trên T1W và tăng tín hiệu mạnh (sáng như dịch não tủy) trên T2W.
  • Thành nang mỏng như tờ giấy, bắt thuốc tương phản từ dạng viền mỏng đều, không có thành phần đặc hay chồi sùi bắt thuốc bên trong.

4. U tuyến nang dịch nhầy (Mucinous Cystadenoma)

• Siêu âm (US): Khối u dạng nang lớn, chia nhiều thùy bởi các vách ngăn mỏng (multilocular). Dịch bên trong các thùy thường có hồi âm kém hoặc lợn cợn mịn do chứa chất nhầy (mucin) có độ nhớt cao, thay vì trống âm hoàn toàn như dịch trong.
• Cộng hưởng từ (MRI):
  • Dấu hiệu kính vạn hoa / kính màu (Stained glass appearance): Do nồng độ protein và độ nhớt của chất nhầy khác nhau giữa các thùy/ngăn nang, tín hiệu dịch sẽ không đồng nhất giữa các ngăn. Một số ngăn chứa dịch nhầy loãng sẽ có tín hiệu thấp trên T1W và cao trên T2W; ngược lại, các ngăn chứa dịch nhầy đậm đặc sẽ có tín hiệu cao trên T1W (do hiệu ứng rút ngắn T1 của protein) và tín hiệu trung bình hoặc thấp trên T2W.
  • Các vách ngăn mỏng (< 3 mm) bắt thuốc tương phản từ rõ sau tiêm nhưng không có thành phần đặc hay chồi sùi.

5. U xơ buồng trứng (Ovarian Fibroma)

• Siêu âm (US): Khối u đặc, đồng nhất, giảm âm (hypoechoic) rõ rệt. Khối u thường đi kèm với hiện tượng cản âm mạnh phía sau (posterior acoustic shadowing) sâu và rộng, tương tự như u xơ tử cung (uterine leiomyoma) dưới thanh mạc có cuống.
• Cộng hưởng từ (MRI):
  • Tín hiệu giảm sâu trên T2W (Deep T2 hypointensity): Do cấu trúc chứa mật độ tế bào hình thoi cao và lượng collagen phong phú, u xơ buồng trứng biểu hiện bằng tín hiệu giảm mạnh (tối đen) trên xung T2W. Đây là đặc điểm cực kỳ quan trọng để phân biệt với các u đặc ác tính khác vốn thường có tín hiệu trung bình đến cao trên T2W do giàu mạch máu và phù nề tế bào.
  • Tín hiệu trên T1W: Giảm hoặc đồng tín hiệu so với cơ tử cung.
  • Động học bắt thuốc (Kinetics): Bắt thuốc tương phản từ rất nghèo nàn, tăng dần chậm chạp ở thì muộn (gradual progressive enhancement).
  • Hội chứng Meigs (Meigs syndrome): Có thể đi kèm với dịch cổ trướng (ascites) và tràn dịch màng phổi (pleural effusion) dù là u lành tính. Các triệu chứng này sẽ biến mất hoàn toàn sau khi phẫu thuật cắt bỏ u xơ.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: U nang da bì buồng trứng (Ovarian dermoid cyst)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Tình cờ phát hiện khối u vùng chậu, bệnh nhân có thể đau vùng hố chậu hoặc không triệu chứng.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy khối u buồng trứng chứa thành phần mỡ đại thể (tỷ trọng âm trên CT hoặc tín hiệu cao trên MRI) và các vôi hóa, đặc trưng cho u quái.
• Đối chiếu lý thuyết: Phát hiện mỡ trong khối buồng trứng là dấu hiệu đặc hiệu cho u quái dạng nang trưởng thành (Dermoid cyst), phù hợp với nguồn gốc tế bào mầm đã học trong bài lý thuyết.

🩺 Ca bệnh: Hội chứng kích thích buồng trứng (Ovarian hyperstimulation syndrome)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau bụng, có tiền nhân thụ tinh ống nghiệm (IVF).
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh thể hiện hai buồng trứng to kích thước lớn với nhiều nang nhỏ ở ngoại vi, kèm dịch cổ trướng.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là biểu hiện điển hình của nang hoàng tuyến (Theca lutein cysts) do kích thích quá mức hCG, phù hợp với nhóm nang chức năng trong bài giảng.

🩺 Ca bệnh: “Bó bi” trong u nang da bì buồng trứng (“Sack of marbles” in ovarian dermoid)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Đau bụng vùng chậu.
• Đặc điểm hình ảnh học: Trên MRI, nang có nhiều quả cầu lơ lửng trong lòng, tăng tín hiệu trên T1 và giảm tín hiệu trên xung xóa mỡ.
• Đối chiếu lý thuyết: Dấu hiệu "bó bi" là biến thể hiếm gặp của u quái, do bã nhờn kết tụ quanh nhân tóc, khẳng định chẩn đoán u tế bào mầm lành tính.

🩺 Ca bệnh: U nang da bì buồng trứng - dấu bóng nổi (Ovarian dermoid cyst - floating ball)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Đau vùng hố chậu phải.
• Đặc điểm hình ảnh học: MRI cho thấy khối u buồng trứng có một cấu trúc hình cầu trôi nổi trong lòng nang, đặc trưng cho dấu hiệu "bóng nổi".
• Đối chiếu lý thuyết: Dấu hiệu bóng nổi là biến thể của nốt Rokitansky, do khối bã nhờn và tóc tách ra khỏi thành nang, là dấu hiệu bệnh lý đặc hiệu cho u quái.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Bẫy chẩn đoán vách ngăn giả (Pseudoseptation): Trên siêu âm, hai nang đơn giản nằm sát nhau hoặc nhu mô buồng trứng lành tính bị ép dẹt nằm giữa hai nang có thể tạo ra hình ảnh giả vách ngăn (pseudoseptation), khiến người đọc dễ chẩn đoán nhầm thành u tuyến nang đa thùy hoặc u ác tính. Cần quét đầu dò chậm và liên tục ở nhiều mặt cắt để xác định ranh giới thực sự của các nang.
• Nhận diện "Vòng lửa" của hoàng thể: Nang hoàng thể sinh lý có thể có thành dày, bờ không đều và tưới máu ngoại vi rất mạnh trên Doppler màu (ring of fire sign). Dấu hiệu này rất dễ bị nhầm lẫn với thai ngoài tử cung (ectopic pregnancy) hoặc u ác tính. Luôn đối chiếu với chu kỳ kinh nguyệt, xét nghiệm beta-hCG và thực hiện siêu âm kiểm tra lại sau sạch kinh để tránh can thiệp phẫu thuật sai lầm.
• Sự khác biệt giữa U quái và U lạc nội mạc tử cung trên MRI: Cả hai tổn thương này đều cho tín hiệu cao trên xung T1W chuẩn. Tuy nhiên, u quái chứa mỡ đại thể nên sẽ bị xóa hoàn toàn (tối đi) trên xung xóa mỡ T1W FS. Trong khi đó, u lạc nội mạc tử cung chứa máu cũ (sắt và methemoglobin) nên vẫn giữ nguyên tín hiệu sáng trên T1W FS, kèm theo hiện tượng "thải sắt" gây giảm tín hiệu dần ở phần thấp trên T2W (T2 shading sign).
• U xơ buồng trứng và chẩn đoán phân biệt với U xơ tử cung dưới thanh mạc: Cả hai đều là u đặc giảm âm trên siêu âm và giảm tín hiệu trên T2W. Chìa khóa phân biệt là tìm kiếm dấu hiệu "vết nứt nhu mô buồng trứng" (ovarian cleft) hoặc xác định buồng trứng bình thường tách biệt với khối u. Nếu không thấy buồng trứng cùng bên và khối u có mạch máu nuôi xuất phát từ tử cung (bridging vascular sign), đó là u xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống.

Bài tiếp theo