Bài 5: Hội chứng chèn ép khớp vai (Shoulder Impingement Syndromes)

Tại sao bài này quan trọng?

Hội chứng chèn ép khớp vai (Shoulder impingement syndrome) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây đau vai mạn tính và hạn chế vận động trong thực hành lâm sàng cơ xương khớp. Việc nhận diện chính xác các thể chèn ép trên chẩn đoán hình ảnh không chỉ dừng lại ở việc mô tả tổn thương gân, mà quan trọng hơn là phải chỉ ra được nguyên nhân cơ học cốt lõi gây ra tình trạng đó. Nếu không phát hiện sớm các yếu tố chèn ép cấu trúc như biến thể mỏm cùng vai, gai xương, hay sự mất vững khớp vai, bệnh nhân sẽ phải đối mặt với nguy cơ rách gân chóp xoay (Rotator cuff tear) tiến triển và thoái hóa mỡ cơ không hồi phục. Vai trò của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh là phân biệt rõ ràng giữa chèn ép bên ngoài (Extrinsic impingement) và chèn ép nội khớp (Internal impingement), từ đó định hướng chiến lược điều trị nội khoa bảo tồn hay can thiệp phẫu thuật tạo hình mỏm cùng vai cho bệnh nhân.

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

Hội chứng chèn ép khớp vai không phải là một bệnh lý đơn lẻ mà là một thuật ngữ lâm sàng mô tả tình trạng cọ xát, chèn ép cơ học của các cấu trúc phần mềm như gân chóp xoay, gân đầu dài cơ nhị đầu (Long head of biceps tendon), túi hoạt dịch khi đi qua các khoảng hẹp xương-dây chằng của vùng vai.

Về mặt giải phẫu, vòm quạ-cùng vai (Coracoacromial arch) được giới hạn bởi mỏm cùng vai (Acromion) ở phía sau trên, mỏm quạ (Coracoid process) ở phía trước trong, và dây chằng quạ-cùng vai (Coracoacromial ligament) nối giữa hai cấu trúc này. Đi qua bên dưới vòm này là khoang dưới mỏm cùng vai (Subacromial space), chứa gân cơ trên gai (Supraspinatus tendon), gân cơ dưới gai (Infraspinatus tendon), đầu dài gân cơ nhị đầu, và túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai-dưới cơ delta (Subacromial-subdeltoid bursa).

Sinh lý bệnh của hội chứng chèn ép được chia thành hai nhóm cơ chế chính:

Chèn ép bên ngoài (Extrinsic impingement): Do các cấu trúc cơ học bên ngoài khớp đè ép vào gân chóp xoay.
- Chèn ép nguyên phát (Primary extrinsic impingement): Xảy ra do sự bất thường về cấu trúc giải phẫu tĩnh làm hẹp khoang dưới mỏm cùng vai, chẳng hạn như mỏm cùng vai dạng móc (Hooked acromion), gai xương mỏm cùng vai (Acromial enthesophyte), hoặc thoái hóa khớp cùng đòn (Acromioclavicular joint osteoarthritis).
- Chèn ép thứ phát (Secondary extrinsic impingement): Xảy ra do sự mất vững khớp ổ chảo - cánh tay (Glenohumeral instability). Khi các cấu trúc giữ ổn định tĩnh hoặc động (như sụn viền, dây chằng, hoặc các cơ chóp xoay) bị suy yếu, chỏm xương cánh tay sẽ bị di lệch lên trên một cách bất thường trong quá trình vận động, gây ép cơ học vào gân chóp xoay dưới vòm quạ-cùng vai.
- Chèn ép dưới mỏm quạ (Subcoracoid impingement): Là một thể chèn ép bên ngoài ít gặp hơn, xảy ra khi khoảng cách mỏm quạ - cánh tay (Coracohumeral distance - CHD) bị hẹp lại, gây kẹt gân cơ dưới vai (Subscapularis tendon) và gân đầu dài cơ nhị đầu.
Chèn ép nội khớp (Internal impingement): Xảy ra chủ yếu ở mặt khớp của gân chóp xoay do sự tiếp xúc trực tiếp với các cấu trúc bên trong ổ khớp.
- Chèn ép nội khớp góc sau trên (Posterosuperior internal impingement): Thường gặp ở các vận động viên ném bóng hoặc những người thực hiện các động tác giơ tay quá đầu lặp đi lặp lại. Khi cánh tay ở tư thế dạng và xoay ngoài (Abduction and External Rotation - ABER), mặt khớp của gân cơ trên gai và gân cơ dưới gai bị kẹt giữa củ lớn xương cánh tay (Greater tuberosity) và phần sau trên của sụn viền ổ chảo (Posterosuperior glenoid labrum).

Đang tải sơ đồ logic...

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Phân loại hình thái mỏm cùng vai theo Bigliani (Bigliani Classification)

Hình thái của mỏm cùng vai được đánh giá tốt nhất trên phim X-quang tư thế chếch nghiêng (Supraspinatus outlet view) hoặc trên các lát cắt đứng dọc chếch (Sagittal oblique) của cộng hưởng từ (MRI). Phân loại Bigliani nguyên bản (sau đó được bổ sung thêm Type IV) chia mỏm cùng vai thành 4 nhóm:

Loại (Type)	Mô tả hình thái	Nguy cơ chèn ép lâm sàng
Type I	Phẳng (Flat)	Thấp nhất
Type II	Cong (Curved) - song song với chỏm xương cánh tay	Trung bình
Type III	Móc (Hooked) - đầu trước mỏm cùng vai chúc xuống dưới	Cao nhất (Liên quan chặt chẽ đến rách gân cơ trên gai)
Type IV	Cong ngược (Upturned) - mặt dưới lồi lên trên	Thấp

Lưu ý trên MRI: Khi đánh giá hình thái mỏm cùng vai trên lát cắt đứng dọc, cần chọn lát cắt nằm ngay phía ngoài khớp cùng đòn để tránh nhầm lẫn với các gai xương của khớp này.

2. Gai xương mỏm cùng vai (Acromial Enthesophyte)

Gai xương hình thành ở mặt dưới trước của mỏm cùng vai là biểu hiện của quá trình cốt hóa tại vị trí bám của dây chằng quạ-cùng vai.

X-quang: Thấy rõ cấu trúc dạng móc xương nhô ra từ bờ dưới trước mỏm cùng vai trên tư thế Outlet view.
MRI: Thấy gai xương giảm tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung (hoặc có chứa tủy xương tăng tín hiệu trên T1W nếu gai xương lớn) nhô vào khoang dưới mỏm cùng vai, trực tiếp đè ép vào phần chuyển tiếp cơ-gân của cơ trên gai.

3. Phì đại khớp cùng đòn gây hẹp khoang dưới mỏm cùng vai

Thoái hóa khớp cùng đòn (Acromioclavicular joint osteoarthritis) là một nguyên nhân cực kỳ phổ biến gây chèn ép bên ngoài nguyên phát.

Đặc điểm hình ảnh: Phì đại bao khớp, lắng đọng dịch khớp cùng đòn, và đặc biệt là sự hình thành các gai xương ở bờ dưới khớp cùng đòn (Inferior acromioclavicular osteophytes).
Hậu quả: Các gai xương này trực tiếp nhô xuống dưới, làm hẹp đáng kể khoang dưới mỏm cùng vai và gây ấn lõm, mòn hoặc rách mặt bao hoạt dịch của gân cơ trên gai nằm ngay bên dưới.

4. Khoảng cách mỏm quạ - cánh tay (Coracohumeral Distance - CHD)

Được sử dụng để chẩn đoán hội chứng chèn ép dưới mỏm quạ (Subcoracoid impingement).

Cách đo: Đo khoảng cách ngắn nhất giữa vỏ xương của mỏm quạ và vỏ xương của củ bé xương cánh tay trên lát cắt ngang (Axial) hoặc đứng dọc (Sagittal) của MRI khi cánh tay ở tư thế trung gian.
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Bình thường: CHD từ 11 mm đến 13 mm.
- Bất thường (Chèn ép dưới mỏm quạ): CHD < 11 mm (một số tài liệu nghiêm ngặt hơn lấy ngưỡng < 8-9 mm).
- Dấu hiệu đi kèm: Tăng tín hiệu T2W/PDFS (phù nề) hoặc rách gân cơ dưới vai, viêm túi hoạt dịch dưới mỏm quạ, phù nề tủy xương tại mỏm quạ hoặc củ bé.

5. Chèn ép nội khớp góc sau trên (Posterosuperior Internal Impingement)

Đây là bệnh lý đặc thù của vận động viên ném bóng (Overhead throwing athletes).

Kỹ thuật chụp tối ưu: Chụp cộng hưởng từ khớp vai có tiêm thuốc cản quang nội khớp (MR Arthrography) kết hợp với tư thế dạng và xoay ngoài (ABER).
Các dấu hiệu hình ảnh kinh điển:
1. Tổn thương gân: Rách bán phần mặt khớp (Articular-surface partial tear) ở vùng ranh giới giữa gân cơ trên gai và gân cơ dưới gai.
2. Tổn thương sụn viền (Labrum): Rách sụn viền sau trên (Posterosuperior labral tear) hoặc tổn thương sụn viền từ trước ra sau (Superior Labrum Anterior to Posterior - SLAP lesion).
3. Biến đổi xương: Phù tủy xương, xơ hóa xương hoặc khuyết xương dạng nang nhỏ ở vùng sau ngoài của củ lớn xương cánh tay và bờ sau trên của ổ chảo.

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

Khi tiếp cận một trường hợp nghi ngờ hội chứng chèn ép khớp vai trên hình ảnh học, cần phân biệt với các bệnh lý sau:

1. Viêm gân vôi hóa (Calcific tendinitis)

Điểm tương đồng: Lâm sàng đau vai dữ dội, hạn chế vận động, đau tăng khi giơ tay lên cao.
Điểm phân biệt:
- X-quang/CT: Thấy rõ ổ lắng đọng canxi vô định hình, đậm độ cao nằm trong lòng gân chóp xoay (thường là gân cơ trên gai).
- MRI: Ổ giảm tín hiệu hoàn toàn trên tất cả các chuỗi xung (T1W, T2W, PDFS) nằm trong lòng gân, xung quanh có thể có phù nề mô mềm rất mạnh. Không có tình trạng hẹp khoang dưới mỏm cùng vai do cơ học nếu không có thoái hóa khớp đi kèm.

2. Viêm dính bao khớp (Adhesive capsulitis / Frozen shoulder)

Điểm tương đồng: Đau và hạn chế vận động khớp vai ở nhiều hướng.
Điểm phân biệt:
- MRI: Độ dày của dây chằng quạ-cánh tay (Coracohumeral ligament - CHL) tăng lên (> 4 mm), dày và tăng tín hiệu ngách nách bao khớp (Axillary recess) > 4 mm trên chuỗi xung T2W/PDFS, và xóa mờ tam giác mỡ dưới mỏm quạ (Subcoracoid fat triangle). Khoang dưới mỏm cùng vai có thể hoàn toàn bình thường về mặt kích thước.

3. Tổn thương SLAP đơn thuần

Điểm tương đồng: Đau vai khi vận động quá đầu ở vận động viên.
Điểm phân biệt:
- MRI/MR Arthrography: Chỉ có tổn thương rách sụn viền phía trên lan từ trước ra sau tại vị trí bám của đầu dài gân cơ nhị đầu. Không có các dấu hiệu xơ hóa xương củ lớn, không có rách mặt khớp gân cơ dưới gai hay biến đổi xương ổ chảo phía sau trên như trong hội chứng chèn ép nội khớp góc sau trên.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: Rách bán phần gân cơ trên gai kèm chèn ép dưới mỏm cùng vai (Supraspinatus partial tear with subacromial impingement)

Rách bán phần gân cơ trên gai kèm chèn ép dưới mỏm cùng vai | Ca lâm sàng chẩn đoán hình ảnhCase Lâm Sàng

Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đau vai, nghi ngờ rách sụn viền hoặc hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai.
Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy rách bán phần tại vị trí bám của gân cơ trên gai trên nền tảng của hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai, kèm theo dấu hiệu viêm túi hoạt dịch (Bursitis).
Đối chiếu lý thuyết: Ca này minh họa điển hình cho chèn ép bên ngoài nguyên phát, nơi sự hẹp khoang dưới mỏm cùng vai gây viêm túi hoạt dịch và dẫn đến rách gân chóp xoay, phù hợp với cơ chế bệnh sinh đã đề cập.

🩺 Ca bệnh: Rách chóp xoay (Rotator cuff tear)

Rách chóp xoay | Ca lâm sàng chẩn đoán hình ảnhCase Lâm Sàng

Bệnh cảnh lâm sàng: Đau vai phải và hạn chế vận động.
Đặc điểm hình ảnh học: Phát hiện rách hoàn toàn gân cơ dưới vai và gân cơ trên gai, thể hiện rõ tác động của hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai và dưới mỏm quạ (Subcoracoid impingement).
Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh làm nổi bật sự phối hợp giữa chèn ép dưới mỏm cùng vai và chèn ép dưới mỏm quạ (Subcoracoid impingement), gây tổn thương lan rộng cả gân trên gai lẫn dưới vai.

🩺 Ca bệnh: Rách gân cơ dưới vai (Subscapularis tendon tear)

Rách gân cơ dưới vai | Ca lâm sàng chẩn đoán hình ảnhCase Lâm Sàng

Bệnh cảnh lâm sàng: Đau vai phải sau chấn thương kéo dài 1 tháng.
Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh ghi nhận rách hoàn toàn gân cơ dưới vai trong khi các gân còn lại của chóp xoay còn nguyên vẹn.
Đối chiếu lý thuyết: Tổn thương cô lập gân dưới vai gợi ý chèn ép dưới mỏm quạ (Subcoracoid impingement), nơi khoảng cách mỏm quạ - cánh tay (Coracohumeral distance - CHD) bị hẹp gây kẹt và rách gân này, tương ứng với tiêu chuẩn CHD < 11 mm trong lý thuyết.

🩺 Ca bệnh: Nang trong cơ kèm rách cơ trên gai (Intramuscular cyst with supraspinatus tear)

Nang trong cơ kèm rách cơ trên gai | Ca lâm sàng chẩn đoán hình ảnhCase Lâm Sàng

Bệnh cảnh lâm sàng: Siêu âm vai đánh giá đau vai.
Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm phát hiện rách gân chóp xoay và sự hiện diện của nang trong cơ (Intramuscular cyst) tại vùng cơ trên gai.
Đối chiếu lý thuyết: Nang trong cơ thường là dấu hiệu gián tiếp nhưng rất đặc hiệu của rách gân chóp xoay, do dịch khớp rò rỉ qua khe rách vào trong cơ, hỗ trợ chẩn đoán hội chứng chèn ép mạn tính.

🩺 Ca bệnh: Rách chóp xoay và teo cơ (Rotator cuff tear and muscle atrophy)

Rách chóp xoay và teo não cơ | Radiology CaseCase Lâm Sàng

Bệnh cảnh lâm sàng: Đau vai mạn tính.
Đặc điểm hình ảnh học: Siêu âm phát hiện rách gân chóp xoay kèm theo dấu hiệu teo cơ (Muscle atrophy).
Đối chiếu lý thuyết: Sự xuất hiện của teo cơ (Muscle atrophy) chỉ ra giai đoạn muộn của hội chứng chèn ép không được điều trị, dẫn đến tổn thương thần kinh và thoái hóa mỡ cơ không hồi phục, nhấn mạnh tầm quan trọng của phát hiện sớm.

Điểm mấu chốt lâm sàng

Tránh bẫy chẩn đoán hình thái: Không nên chỉ dựa đơn thuần vào phân loại Bigliani để kết luận có hội chứng chèn ép. Nhiều bệnh nhân có mỏm cùng vai Type III nhưng hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng. Chẩn đoán hình ảnh học chỉ có ý nghĩa khi kết hợp hình thái mỏm cùng vai với các dấu hiệu trực tiếp như: gai xương dưới mỏm cùng vai, phì đại khớp cùng đòn đè ép gân, phù nề túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, hoặc biến đổi tín hiệu/rách gân chóp xoay tương ứng.
Tư thế đo khoảng cách mỏm quạ - cánh tay (CHD): Luôn đo CHD trên lát cắt axial hoặc sagittal với cánh tay ở tư thế trung gian. Giá trị CHD < 11 mm là bằng chứng hình ảnh học mạnh mẽ gợi ý hội chứng chèn ép dưới mỏm quạ, cần quan sát kỹ gân cơ dưới vai xem có bị tổn thương hay không.
Giá trị của tư thế ABER trong chèn ép nội khớp: Đối với các vận động viên ném bóng bị đau vai mạn tính, chụp MRI khớp vai thông thường có thể bỏ sót tổn thương kẹt gân. Chỉ định chụp MR Arthrography với tư thế ABER là "tiêu chuẩn vàng" để bộc lộ rõ ràng sự chèn ép mặt khớp gân chóp xoay vào sụn viền sau trên.
Đánh giá túi hoạt dịch: Sự xuất hiện của dịch trong túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai-dưới cơ delta là một dấu hiệu gián tiếp nhạy bén của hội chứng chèn ép hoặc rách gân chóp xoay, ngoại trừ một lượng dịch sinh lý rất nhỏ (< 1 mm) ở người bình thường.