Bài 3: Bản đồ hạch bạch huyết trung thất theo IASLC
Tại sao bài này quan trọng?
Việc xác định chính xác vị trí và phân loại hạch bạch huyết trung thất là nền tảng cốt lõi trong chẩn đoán hình ảnh và quyết định chiến lược điều trị ung thư phổi. Bản đồ hạch của Hiệp hội Nghiên cứu Ung thư Phổi Quốc tế (International Association for the Study of Lung Cancer - IASLC) đã được chấp nhận toàn cầu như một tiêu chuẩn thống nhất để thay thế cho các hệ thống cũ trước đây (như bản đồ của ATS - American Thoracic Society hay JACS - Japanese Joint Committee).
Tầm quan trọng của bản đồ IASLC nằm ở ý nghĩa tiên lượng (prognostic significance) và quyết định phác đồ điều trị. Trong hệ thống phân giai đoạn TNM (Tumor-Node-Metastasis - TNM staging), việc phân loại giai đoạn hạch (N stage) phụ thuộc hoàn toàn vào vị trí giải phẫu của hạch di căn theo bản đồ này. Ví dụ, một bệnh nhân có hạch di căn nhóm N1 (hạch rốn phổi hoặc nội phổi cùng bên - ipsilateral hilar/intrapulmonary nodes) có thể được chỉ định phẫu thuật cắt bỏ u kèm nạo vét hạch, trong khi bệnh nhân có hạch di căn nhóm N3 (hạch đối bên hoặc hạch thượng đòn - contralateral or supraclavicular nodes) thường được chỉ định điều trị nội khoa (hóa trị, xạ trị, liệu pháp miễn dịch) thay vì phẫu thuật.
Đặc biệt, bản đồ IASLC lần thứ 2 (cập nhật năm 2009 và được sử dụng trong phân giai đoạn TNM thứ 8 và thứ 9) đã đưa ra các thay đổi mang tính cách mạng, đặc biệt là việc định nghĩa thành bên trái của khí quản (left lateral tracheal wall) làm ranh giới giải phẫu giữa các hạch bên phải và bên trái. Điều này giúp giải quyết những nhầm lẫn trước đây trong việc xác định trạm hạch 4R và 4L – hai vị trí có ý nghĩa ngoại khoa rất khác nhau. Việc nắm vững bản đồ này không chỉ giúp bác sĩ chẩn đoán hình ảnh viết báo cáo chính xác mà còn hỗ trợ phẫu thuật viên lồng ngực (thoracic surgeon) lên kế hoạch nạo vét hạch trung thất (mediastinal lymphadenectomy) một cách an toàn và hiệu quả.
Giải phẫu học bình thường (Normal Anatomy)
Hệ thống bạch huyết của lồng ngực được chia thành các vùng (zones) và các trạm hạch (stations) được đánh số từ 1 đến 14. Các trạm hạch từ 1 đến 9 là hạch trung thất (mediastinal nodes - xếp nhóm N2 nếu cùng bên với u), trong khi các trạm hạch từ 10 đến 14 là hạch rốn phổi và nội phổi (hilar and intrapulmonary nodes - xếp nhóm N1). Dưới đây là mô tả chi tiết các ranh giới giải phẫu dựa trên bản đồ IASLC, tập trung đặc biệt vào các nhóm hạch 4R, 4L và 7.
Trạm hạch thượng đòn (Supraclavicular Nodes - Station 1)
Đây là nhóm hạch nằm trên xương đòn (clavicle) và hõm ức (suprasternal notch).
-
Ranh giới trên: Bờ dưới của sụn nhẫn (cricoid cartilage).
-
Ranh giới dưới: Bờ dưới của xương đòn (clavicles) và hõm ức (suprasternal notch).
-
Ranh giới bên: Bờ trong của xương đòn.
-
Ranh giới giữa: Đường giữa khí quản (midline of trachea) phân chia thành 1R (phải) và 1L (trái).
-
Lưu ý: Bất kỳ hạch nào ở nhóm này (kể cả bên phải hay bên trái) nếu có di căn đều được xếp vào nhóm N3.
Trạm hạch cạnh khí quản cao (Upper Paratracheal Nodes - Station 2)
Nhóm này nằm dọc theo hai bên thành khí quản, phía trên quai động mạch chủ hoặc tĩnh mạch cánh tay đầu trái.
-
Trạm 2R (Cạnh khí quản cao phải - Upper Paratracheal Right):
- Ranh giới trên: Bờ dưới của sụn nhẫn (tương đương với đỉnh của trạm 1).
- Ranh giới dưới: Điểm giao cắt giữa bờ dưới tĩnh mạch cánh tay đầu trái (left brachiocephalic vein) và khí quản.
- Ranh giới bên: Bên phải là thành bên phải của khí quản, bên trái là thành bên trái của khí quản.
-
Trạm 2L (Cạnh khí quản cao trái - Upper Paratracheal Left):
- Ranh giới trên: Bờ dưới của sụn nhẫn.
- Ranh giới dưới: Bờ trên của quai động mạch chủ (aortic arch).
- Ranh giới bên: Bên trái là thành động mạch chủ, bên phải là thành bên trái của khí quản.
Trạm hạch trước mạch máu và sau khí quản (Prevascular and Retrotracheal Nodes - Station 3)
-
Trạm 3a (Trước mạch máu - Prevascular): Nằm trước các mạch máu lớn (trước động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên), không nằm sát thành khí quản. Nếu không có mạch máu lớn đi qua, ranh giới sau là thành trước của khí quản.
-
Trạm 3p (Sau khí quản - Retrotracheal): Nằm ở khoang sau khí quản.
Trạm hạch cạnh khí quản thấp (Lower Paratracheal Nodes - Station 4)
Đây là nhóm hạch quan trọng nhất và thường gây nhầm lẫn nhất trên lâm sàng.
-
Trạm 4R (Cạnh khí quản thấp phải - Lower Paratracheal Right):
- Ranh giới trên: Điểm giao cắt giữa bờ dưới tĩnh mạch cánh tay đầu trái với khí quản.
- Ranh giới dưới: Bờ dưới của quai tĩnh mạch đơn (azygos arch).
- Ranh giới bên trái: Thành bên trái của khí quản (đây là ranh giới quan trọng nhất để phân chia với 4L).
- Ranh giới bên phải: Thành bên phải của tĩnh mạch chủ trên (superior vena cava - SVC) hoặc thành bên phải của khí quản.
-
Trạm 4L (Cạnh khí quản thấp trái - Lower Paratracheal Left):
- Ranh giới trên: Bờ trên của quai động mạch chủ (aortic arch).
- Ranh giới dưới: Bờ trên của động mạch phổi trái (left pulmonary artery - LPA).
- Ranh giới bên phải: Thành bên trái của khí quản.
- Ranh giới bên trái: Thành động mạch chủ (bao gồm cả động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái).
Trạm hạch vùng chủ - phổi (Aortopulmonary Window Nodes - Station 5 & 6)
- Trạm 5 (Dưới động mạch chủ/Cửa sổ phế chủ - Subaortic/Aortopulmonary Window): Nằm trong cửa sổ phế chủ (aortopulmonary window), phía dưới động mạch chủ và phía trên động mạch phổi trái. Nằm ngoài (bên trái) so với dây chằng động mạch.
Hình 1: CT chéo cắt lớp với chú thích, hiển thị mối quan hệ giữa hạch cửa aortopulmonary và mạch chủ, động mạch phổi
- Trạm 6 (Cạnh động mạch chủ - Paraaortic): Nằm phía trước hoặc bên cạnh động mạch chủ ngực, phía trước động mạch cảnh chung trái (left common carotid artery) hoặc động mạch dưới đòn trái (left subclavian artery).
Trạm hạch dưới carina (Subcarinal Nodes - Station 7)
Đây là vùng trung tâm của trung thất dưới, nằm ngay dưới ngã ba khí phế quản.
-
Ranh giới trên: Cựa khí quản (carina).
-
Ranh giới dưới: Bờ dưới của phế quản thùy trung gian (đối với bên phải) và bờ dưới của phế quản thùy dưới (đối với bên trái).
-
Ranh giới bên: Giới hạn bởi phế quản chính bên phải và bên trái.
Trạm hạch cạnh thực quản và dây chằng phổi (Paraesophageal and Pulmonary Ligament Nodes - Station 8 & 9)
-
Trạm 8 (Cạnh thực quản - Paraesophageal): Nằm cạnh thực quản, dưới trạm dưới carina (station 7), nhưng không bao gồm hạch nằm trong dây chằng phổi.
-
Trạm 9 (Dây chằng phổi - Pulmonary Ligament): Nằm trong dây chằng phổi (pulmonary ligament).
Trạm hạch N1 (Rốn phổi và nội phổi - Hilar and Intrapulmonary Nodes - Station 10-14)
Nhóm này nằm ngoài màng tim, liên quan trực tiếp đến các phế quản và mạch máu phổi.
-
Trạm 10 (Rốn phổi - Hilar): Hạch ngay sát rốn phổi, từ phế quản chính đến phế quản thùy.
-
Trạm 11 (Gian thùy - Interlobar): Hạch nằm giữa các phế quản thùy.
-
Trạm 12 (Phế quản thùy - Lobar): Hạch cạnh phế quản thùy.
-
Trạm 13 (Phân thùy - Segmental): Hạch cạnh phế quản phân thùy.
-
Trạm 14 (Hạ phân thùy - Subsegmental): Hạch cạnh phế quản hạ phân thùy.
Để dễ hình dung sự phân chia và vị trí tương đối của các nhóm hạch này, chúng ta có thể tham khảo sơ đồ phân cấp dưới đây:
Đang tải sơ đồ logic...
Biến thể giải phẫu & Phát triển (Anatomical Variants)
Mặc dù bản đồ IASLC cung cấp một khuôn khổ chuẩn, nhưng trên thực tế lâm sàng, các biến thể giải phẫu có thể gây ra những thách thức đáng kể trong việc xác định vị trí hạch.
Biến thể động mạch chủ và tĩnh mạch đơn (Azygos Vein Variants):
Hình 2: Biến thể tĩnh mạch azygos trong hình ảnh giải phẫu, cho thấy sự tiếp nối của tĩnh mạch azygos
Vị trí của tĩnh mạch đơn (azygos vein) là mốc then chốt để phân định ranh giới dưới của trạm hạch 4R. Trong một số trường hợp, tĩnh mạch đơn có thể đi qua phía bên phải của khí quản ở mức độ cao hơn bình thường (tĩnh mạch đơn lạc chỗ tạo thùy tĩnh mạch đơn - azygos lobe) hoặc có thể không đi vào tĩnh mạch chủ trên mà đi vào tĩnh mạch chủ trên trái tồn tại (persistent left superior vena cava - PLSVC). Việc nhận diện sai các mạch máu này có thể dẫn đến việc phân loại nhầm hạch 4R thành 2R hoặc ngược lại.
Sự dịch chuyển hạch do bệnh lý (Pathological Nodal Displacement):
Trong các bệnh lý như khí phế thũng (emphysema) hoặc xơ phổi (pulmonary fibrosis), giải phẫu trung thất có thể bị dịch chuyển đáng kể. Ví dụ, trong trường hợp phổi bị xơ co rút kéo trung thất sang bên bệnh lý, các mốc giải phẫu như khí quản có thể lệch khỏi đường giữa, làm cho việc xác định ranh giới giữa 4R và 4L trở nên khó khăn nếu chỉ dựa vào vị trí tương đối. Trong trường hợp này, bác sĩ cần dựa vào các mốc mạch máu cố định (như động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên) hơn là vị trí của khí quản.
Cạm bẫy chẩn đoán (Diagnostic Pitfalls):
-
Nhầm lẫn cấu trúc mạch máu với hạch: Trên phim chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang (non-contrast CT), các nhánh động mạch như động mạch cảnh chung trái hoặc động mạch dưới đòn trái có thể bị nhầm với hạch trạm 4L hoặc 6. Tĩnh mạch cánh tay đầu trái khi đi ngang qua trung thất cũng có thể mô phỏng một khối hạch lớn. Luôn sử dụng kỹ thuật tái tạo đa mặt phẳng (multiplanar reconstruction - MPR) và xem xét chuỗi ảnh liên tục để xác nhận tính liên tục của mạch máu.
-
Hạch 4L "ẩn": Do vị trí nằm giữa động mạch chủ và động mạch phổi, hạch 4L đôi khi bị che khuất bởi các mạch máu này trên ảnh cắt ngang (axial). Việc sử dụng ảnh tái tạo mặt phẳng đứng dọc (sagittal) hoặc đứng ngang (coronal) là rất hữu ích để phát hiện các hạch ở khu vực cửa sổ phế chủ (aortopulmonary window).
Phương pháp khảo sát hình ảnh tối ưu
Để đánh giá chính xác bản đồ hạch bạch huyết trung thất theo IASLC, chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography - CT) là phương pháp tiêu chuẩn vàng đầu tiên. Tuy nhiên, việc lựa chọn protocol kỹ thuật là rất quan trọng.
Chụp cắt lớp vi tính ngực (Chest CT)
-
Độ dày lát cắt (Slice thickness): Để phát hiện các hạch nhỏ (< 1 cm), độ dày lát cắt khuyến nghị là ≤ 1.0 mm (thường là 0.625 mm hoặc 0.75 mm trên các máy CT đa dãy hiện đại). Các lát cắt dày hơn (ví dụ 5 mm) có thể bỏ sót các hạch nhỏ hoặc gây ra hiệu ứng thể tích bán phần (partial volume averaging effect), làm sai lệch kích thước thực của hạch.
-
Sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch (Intravenous Contrast - IV Contrast): Việc tiêm tĩnh mạch thuốc cản quang là bắt buộc trong đánh giá hạch trung thất. Thuốc cản quang giúp phân biệt rõ ràng giữa các hạch bạch huyết (thường không ngấm thuốc hoặc ngấm thuốc nhẹ) và các mạch máu (ngấm thuốc mạnh). Điều này đặc biệt quan trọng ở các khu vực như cửa sổ phế chủ (trạm 5) và quanh khí quản (trạm 2R/2L).
-
Kỹ thuật tái tạo hình ảnh (Reconstruction Techniques): Ngoài mặt phẳng ngang (axial), các mặt phẳng tái tạo đứng ngang (coronal) và đứng dọc (sagittal) nên được xem xét thường quy. Ảnh coronal rất hữu ích để đánh giá trạm hạch dưới carina (trạm 7) và trạm hạch cạnh thực quản (trạm 8), cũng như xác định chiều dài dọc theo sự lan tỏa của khối u.
Vai trò của PET/CT (Positron Emission Tomography/Computed Tomography)
Mặc dù bài học tập trung vào giải phẫu, nhưng cần lưu ý rằng PET/CT đóng vai trò quan trọng trong đánh giá tính chất hoạt động chuyển hóa của hạch. Một hạch có kích thước bình thường nhưng có tăng hấp thu FDG (fluorodeoxyglucose) có thể là dấu hiệu sớm của di căn. Tuy nhiên, PET/CT có độ đặc hiệu thấp ở vùng viêm nhiễm (ví dụ: sau phẫu thuật hoặc do lao), do đó giải phẫu chính xác trên CT vẫn là nền tảng để định vị hạch trước khi sinh thiết hoặc phẫu thuật.
Cộng hưởng từ (MRI) và Siêu âm (Ultrasound)
-
MRI: Hữu ích trong đánh giá xâm lấn thành mạch máu hoặc thành khí quản của hạch, nhưng ít được sử dụng thường quy để lập bản đồ hạch do chi phí cao và thời gian khám lâu.
-
Siêu âm (Ultrasound): Đặc biệt có giá trị trong đánh giá hạch thượng đòn (trạm 1). Siêu âm nội soi qua thực quản (Endoscopic Ultrasound - EUS) hoặc siêu âm nội soi phế quản (Endobronchial Ultrasound - EBUS) là các phương pháp xâm lấn tối thiểu giúp hướng dẫn kim lấy mẫu hạch tại các vị trí 4L, 7, và các hạch N1 một cách chính xác cao.
Dưới đây là bảng tóm tắt các mốc quan trọng trên CT để xác định các trạm hạch:
| Trạm hạch (Station) | Tên gọi (Name) | Ranh giới trên (Superior Border) | Ranh giới dưới (Inferior Border) | Ranh giới bên (Lateral Border) | Ghi chú đặc biệt |
|---|---|---|---|---|---|
| 2R | Cạnh khí quản cao phải (Upper Paratracheal R) | Bờ dưới sụn nhẫn | Điểm giao cắt tĩnh mạch cánh tay đầu trái và khí quản | Thành phải khí quản | Dọc theo khí quản phải |
| 4R | Cạnh khí quản thấp phải (Lower Paratracheal R) | Điểm giao cắt tĩnh mạch cánh tay đầu trái và khí quản | Bờ dưới quai tĩnh mạch đơn (Azygos arch) | Thành phải khí quản / SVC | Trước tĩnh mạch chủ trên |
| 2L | Cạnh khí quản cao trái (Upper Paratracheal L) | Bờ dưới sụn nhẫn | Bờ trên quai động mạch chủ (Aortic arch) | Thành động mạch chủ | Sau động mạch cảnh chung trái |
| 4L | Cạnh khí quản thấp trái (Lower Paratracheal L) | Bờ trên quai động mạch chủ (Aortic arch) | Bờ trên động mạch phổi trái (LPA) | Thành trái khí quản | Nằm trong cửa sổ phế chủ |
| 5 | Dưới động mạch chủ (Subaortic / AP Window) | Bờ dưới quai động mạch chủ | Bờ trên động mạch phổi trái (LPA) | Thành động mạch chủ (trái) & ĐMP (phải) | Cửa sổ phế chủ |
| 7 | Dưới carina (Subcarinal) | Cựa khí quản (Carina) | Góc dưới phế quản chính (bắt đầu phế quản thùy dưới) | Phế quản chính phải & trái | Dưới chạc ba khí phế quản |
Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)
🩺 Ca bệnh: Ung thư phổi (phân giai đoạn - phiên bản thứ 9 IASLC) (Lung cancer staging)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân được chỉ định chụp cắt lớp vi tính để đánh giá mức độ lan tỏa và phân giai đoạn ung thư phổi (lung cancer staging), nhằm xác định phác đồ điều trị phù hợp.
-
Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh CT cho thấy khối u phổi kèm theo các tổn thương hạch bạch huyết trung thất. Việc đánh giá kích thước, vị trí và số lượng hạch di căn được thực hiện dựa trên các tiêu chuẩn hình ảnh học hiện đại.
-
Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh này minh họa trực quan vai trò cốt lõi của bản đồ IASLC trong việc xác định giai đoạn hạch (N stage). Việc định vị chính xác các trạm hạch (ví dụ 4R, 4L, hay 7) quyết định việc phân loại N1, N2 hay N3, từ đó thay đổi hoàn toàn định hướng điều trị từ phẫu thuật sang hóa xạ trị.
🩺 Ca bệnh: Ung thư thực quản di căn (Metastatic esophageal carcinoma)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân đã được xác định chẩn đoán carcinoma tế bào vảy thực quản (esophageal squamous cell carcinoma), thực hiện chụp CT ngực để đánh giá giai đoạn trước khi điều trị.
-
Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy đoạn dày thành thực quản ngực đoạn giữa, đi kèm với hạch trung thất to và nhiều nốt di căn phổi hai bên.
-
Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xác định vị trí hạch trung thất trong bệnh lý không phải phổi. Các hạch cạnh thực quản (trạm 8) và hạch dưới carina (trạm 7) thường bị ảnh hưởng sớm nhất. Việc phân biệt ranh giới giữa trạm 7 và trạm 8 trên CT là rất quan trọng để lập kế hoạch trường chiếu xạ trị chính xác.
🩺 Ca bệnh: Ung thư tuyến giáp dạng nhú di căn hạch vôi hóa (Papillary thyroid cancer with calcified nodal metastases)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân xuất hiện khối u vùng cổ trái, cần chụp CT để đánh giá mức độ xâm lấn và di căn xa.
-
Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh phát hiện các hạch bạch huyết có vôi hóa đặc trưng, gợi ý di căn từ ung thư tuyến giáp dạng nhú, ngay cả khi chưa thấy u nguyên phát rõ ràng.
-
Đối chiếu lý thuyết: Mặc dù bài học tập trung vào trung thất, ca bệnh này nhắc nhở về sự liên tục của hệ bạch huyết. Các hạch thượng đòn (trạm 1) và hạch cạnh khí quản cao trái (trạm 2L) có thể là vị trí di căn từ ung thư đầu cổ. Việc nhận diện vôi hóa hạch trên CT giúp phân biệt với các bệnh lý lành tính khác.
🩺 Ca bệnh: Adenocarcinoma phổi và u Warthin (Adenocarcinoma of the lung and Warthin tumor)
-
Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân nghiện thuốc lá lâu năm, biểu hiện khó thở và đau ngực, được chỉ định làm sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm nội soi phế quản (EBUS-TBNA).
-
Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh sinh thiết EBUS nhắm vào khối u thùy phổi trên phải và các hạch trung thất tương ứng. Kết quả giải phẫu bệnh xác định Adenocarcinoma phổi.
-
Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình về ứng dụng lâm sàng của bản đồ IASLC trong can thiệp. EBUS là phương pháp tiêu chuẩn để lấy mẫu các hạch trung thất (đặc biệt là trạm 4R, 4L, và 7) một cách an toàn và chính xác, giúp xác định giai đoạn N và tránh phẫu thuật không cần thiết khi đã có di căn hạch N2 hoặc N3.
Điểm mấu chốt giải phẫu
-
Thành bên trái của khí quản là chìa khóa vàng: Hãy luôn nhớ rằng thành bên trái của khí quản (left lateral tracheal wall) là ranh giới tuyệt đối phân chia hạch bên phải (2R, 4R) và hạch bên trái (2L, 4L). Bất kỳ hạch nào chạm vào hoặc vượt qua đường tưởng tượng này về phía bên trái đều được coi là hạch bên trái (trừ khi nó nằm trong tĩnh mạch chủ trên - SVC).
-
Đừng nhầm lẫn 4R và 4L với 2R và 2L: Đường phân chia giữa nhóm "Trên" (trạm 2) và "Dưới" (trạm 4) ở bên phải là tĩnh mạch cánh tay đầu trái, còn ở bên trái là bờ trên quai động mạch chủ. Đây là những mốc dễ nhìn thấy nhất trên ảnh CT.
-
Cửa sổ phế chủ (Aortopulmonary window) không chỉ có hạch trạm 5: Khu vực này còn chứa động mạch chủ và động mạch phổi. Hạch trạm 4L nằm ở phần trên cùng của cửa sổ này, ngay dưới quai động mạch chủ, trong khi hạch trạm 5 nằm thấp hơn, thường ở góc giữa động mạch chủ và động mạch phổi trái.
-
Trạm hạch 7 (Dưới carina - Subcarinal) rộng hơn bạn nghĩ: Vùng dưới carina không chỉ là một điểm nhỏ mà là một không gian hình tam giác hoặc thoi rộng. Hạch ở đây có thể rất lớn mà không gây chèn ép rõ rệt trên phế quản ngay lập tức.
-
Luôn kiểm tra mặt phẳng đứng ngang (coronal) và đứng dọc (sagittal): Khi nghi ngờ hạch ở vùng dưới carina (trạm 7) hoặc dây chằng phổi (trạm 9), hãy chuyển sang xem ảnh coronal. Nó giúp xác định mối liên hệ của hạch với thực quản và tâm nhĩ trái tốt hơn nhiều so với ảnh cắt ngang đơn thuần.
Bài tiếp theo
Liên kết dẫn dắt ngắn sang bài tiếp theo: "Bài 4: Vai trò của MRI và Siêu âm trong bệnh lý lồng ngực".
📷 Nguồn hình ảnh tham khảo
-
[Hình 1] Axial +C (Annotated image) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/aortopulmonary-window-interrupted-aortic-arch-and-large-pda-giving-the-descending-aorta
-
[Hình 2] Figure 3 - PMC13220804 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13220804 (Open Access)
