Bài 13: Bệnh lý Thành ngực và Cơ xương khớp vùng ngực

Tại sao bài này quan trọng?

Tổng quan & Sinh lý bệnh (Pathophysiology)

Hình 1: Bản vẽ giải phẫu ngực với các cấu trúc xương, sụn và mô mềm

1. Nhóm bệnh lý u thành ngực (Chest Wall Tumors)

• U sụn (Chondroma): Là u xương lành tính nguyên phát thường gặp ở xương sườn. Về mặt sinh lý bệnh, u sụn xuất phát từ sự tăng sinh lành tính của các tế bào sụn trưởng thành trong tủy xương sườn, thường xảy ra ở vùng khớp nối sườn - ức (costochondral junction).

Hình 2: X‑ray trước ngực cho thấy khối u sụn trên xương sườn

• Sarcoma sụn (Chondrosarcoma): Đây là u xương ác tính nguyên phát phổ biến nhất của thành ngực (chiếm khoảng 30%). Chúng thường phát triển chậm nhưng xâm lấn tại chỗ rất mạnh. Sinh lý bệnh liên quan đến sự sản xuất chất nền sụn ác tính (malignant chondroid matrix) bởi các tế bào sụn không điển hình. Khối u có xu hướng hủy hoại vỏ xương (cortical destruction) và xâm lấn vào khoang màng phổi (pleural cavity) hoặc mô mềm xung quanh.
• Di căn xương sườn (Rib Metastasis): Là tổn thương ác tính phổ biến nhất của hệ xương thành ngực ở người lớn. Cơ chế di căn chủ yếu theo đường máu (hematogenous spread) từ các ung thư nguyên phát như ung thư phổi (bronchogenic carcinoma), ung thư vú (breast cancer), ung thư tế bào thận (renal cell carcinoma), hoặc ung thư tuyến giáp (thyroid cancer). Quá trình hủy xương (osteolysis) xảy ra do sự kích hoạt các tế bào hủy xương (osteoclasts) bởi các yếu tố thể dịch do tế bào u tiết ra, dẫn đến mất tính toàn vẹn của vỏ xương và gây gãy xương bệnh lý (pathological fracture).

Hình 3: X‑ray PA cho thấy tổn thương di căn trên xương sườn

2. Nhóm biến dạng lồng ngực bẩm sinh (Congenital Chest Wall Deformities)

• Lõm ngực (Pectus excavatum): Còn gọi là ngực phễu (funnel chest), là biến dạng thành ngực bẩm sinh phổ biến nhất (chiếm khoảng 90%). Sinh lý bệnh liên quan đến sự phát triển quá mức và không đều của các sụn sườn dưới, đẩy xương ức ra phía sau về phía cột sống. Sự dịch chuyển này làm giảm thể tích lồng ngực trước - sau, đẩy lệch tim sang bên trái và có thể gây chèn ép thất phải (right ventricular compression), ảnh hưởng đến chức năng đổ đầy tâm trương và thông khí phổi (pulmonary ventilation).

Hình 4: X‑ray ngực PA cho thấy lõm ngực (pectus excavatum)

• Ngực ức gà (Pectus carinatum): Chiếm khoảng 10% các biến dạng bẩm sinh, đặc trưng bởi sự nhô ra phía trước của xương ức và các sụn sườn liên quan. Sự tăng trưởng quá mức của sụn sườn đẩy xương ức ra trước, thường ít gây chèn ép tim phổi hơn so với lõm ngực nhưng ảnh hưởng lớn đến thẩm mỹ và tâm lý người bệnh.

Đặc điểm hình ảnh học (CT/MRI/X-quang)

1. Sarcoma sụn (Chondrosarcoma)

Hình 5: CT cắt lớp vi tính cho thấy khối u phức tạp ở thành ngực, phù hợp với chondrosarcoma

• X-quang ngực thẳng/nghiêng (frontal/lateral chest radiograph): Thấy một khối mờ vùng thành ngực, thường đi kèm với tổn thương hủy xương sườn hoặc xương ức. Có thể quan sát thấy các nốt vôi hóa vô định hình bên trong khối.
• Cắt vi tính (CT - Computed Tomography):
  • Khối u có kích thước lớn (thường lớn hơn 4 cm tại thời điểm chẩn đoán), bờ thùy nhộng (lobulated margin), xuất phát từ xương sườn (thường là sườn trước) hoặc xương ức.
  • Đặc điểm hủy xương: Gây hủy xương dạng tiêu xương (osteolytic destruction) diện rộng, làm mất liên tục vỏ xương.
  • Chất nền u (Matrix): Đặc trưng bởi sự hiện diện của vôi hóa dạng sụn (chondroid calcification) với hình thái "vòng và cung" (ring-and-arc) hoặc vôi hóa dạng bỏng ngô (popcorn calcification).
  • Thành phần mô mềm: Khối mô mềm ngoài xương (extraosseous soft tissue mass) lớn, thường bắt thuốc cản quang không đồng nhất sau tiêm do có các vùng thoái hóa bọc (myxoid/cystic degeneration) không bắt thuốc bên trong.
• Cộng hưởng từ (MRI - Magnetic Resonance Imaging):
  • T1W: Tín hiệu thấp (hypointense) đến trung bình.
  • T2W: Tín hiệu rất cao (hyperintense) ở các vùng sụn hyaline (hyaline cartilage) và chất nhầy (myxoid), tương phản rõ rệt với các dải vách xơ (fibrous septa) tín hiệu thấp và vùng vôi hóa trống tín hiệu (signal void).
  • MRI là phương tiện tốt nhất để đánh giá sự xâm lấn vào khoang màng phổi (pleural cavity), nhu mô phổi (lung parenchyma) lân cận, đám rối cánh tay (brachial plexus) hoặc ống sống (spinal canal).

2. U sụn (Chondroma)

• CT: Khối u sụn lành tính thường nhỏ (dưới 4 cm), giới hạn rõ, gây phình nhẹ vỏ xương sườn (expansile rib lesion) nhưng vỏ xương vẫn liên tục và mỏng đi một cách đều đặn (cortical thinning) mà không bị phá hủy hoàn toàn. Vôi hóa chất nền sụn bên trong thường đồng đều hơn và không có khối mô mềm xâm lấn xung quanh.

3. Di căn xương sườn (Rib Metastasis)

• CT:
  • Thường biểu hiện dưới dạng nhiều tổn thương hủy xương (multi-focal osteolytic lesions) phân bố ngẫu nhiên ở nhiều xương sườn khác nhau.
  • Tổn thương có bờ nham nhở, không đều, gây mất liên tục vỏ xương đột ngột.
  • Thường đi kèm với gãy xương sườn bệnh lý (pathological fracture) tại vị trí u.
  • Khối mô mềm đi kèm thường có giới hạn không rõ và xâm lấn trực tiếp vào màng phổi thành tạo góc tù (obtuse angle) với nhu mô phổi.
  • Một số trường hợp di căn dạng tạo xương (osteoblastic metastasis) như từ ung thư tuyến tiền liệt hoặc ung thư vú sẽ biểu hiện bằng các nốt đặc xương (sclerotic nodules) khu trú hoặc lan tỏa.

4. Lõm ngực (Pectus excavatum)

• X-quang ngực thẳng: Bóng tim bị đẩy lệch sang bên trái, bờ tim phải thường bị xóa (mất bóng bờ tim phải - loss of the right heart border silhouette) do xương ức đè ép, dễ nhầm lẫn với viêm thùy giữa phổi phải. Các xương sườn phía trước có hướng dốc xuống dốc hơn bình thường.
• CT lồng ngực (không tiêm thuốc): Là tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ nặng và lập kế hoạch phẫu thuật (phẫu thuật Nuss).
  • Chỉ số Haller (Haller Index): Được tính bằng tỷ số giữa đường kính ngang lớn nhất của lồng ngực (A) chia cho khoảng cách ngắn nhất từ mặt sau xương ức đến mặt trước thân đốt sống ngực tương ứng (B) trên cùng một lát cắt axial.
    • Chỉ số Haller bình thường: ≈ 2.5.
    • Lõm ngực mức độ trung bình đến nặng: Chỉ số Haller > 3.25.
  • Đánh giá tim phổi: Ghi nhận sự chèn ép rõ rệt lên thất phải (right ventricular compression), tim bị xoay và đẩy lệch hoàn toàn sang lồng ngực trái. Có thể thấy xẹp phổi thụ động (passive atelectasis) ở phân thùy giữa phổi phải do bị đè ép.

5. Ngực ức gà (Pectus carinatum)

• CT lồng ngực: Xương ức nhô hẳn ra phía trước. Chỉ số Haller giảm rõ rệt (thường dưới 2.0). Đánh giá sự đối xứng của biến dạng (ức gà đồng đều hai bên hoặc lệch một bên - asymmetric pectus carinatum).

Chẩn đoán so sánh hình ảnh học (Imaging Comparison)

Hình 6: CT đầu cho thấy mô xương dạng ground‑glass trong dysplasia xơ

Chẩn đoán phân biệt mấu chốt (Differential Diagnosis)

1. Loạn sản xơ (Fibrous Dysplasia) so với Sarcoma sụn (Chondrosarcoma)

• Hình ảnh tương đồng: Đều là tổn thương phình xương sườn, có thể gặp ở người trẻ hoặc trung niên.
• Điểm phân biệt mấu chốt:
  • Loạn sản xơ (fibrous dysplasia) có chất nền dạng "kính mờ" (ground-glass opacity) rất đặc trưng trên CT do sự thay thế xương bình thường bằng các bè xương xơ non trẻ. Vỏ xương sườn bị đẩy phồng to ra ngoài nhưng luôn được bảo tồn liên tục (intact cortex), không có phản ứng màng xương (periosteal reaction) và hoàn toàn không có khối mô mềm ngoài xương.
  • Sarcoma sụn (chondrosarcoma) gây phá hủy vỏ xương rõ rệt, vôi hóa dạng vòng cung lốm đốm và luôn đi kèm khối mô mềm xâm lấn xung quanh.

2. Di căn xương sườn đơn độc (Solitary Rib Metastasis) so với U tủy tương bào (Plasmacytoma)

• Hình ảnh tương đồng: Đều gây tổn thương tiêu xương sườn đơn độc ở người lớn tuổi.
• Điểm phân biệt mấu chốt:
  • U tủy tương bào (plasmacytoma) thường biểu hiện bằng tổn thương tiêu xương giới hạn rất rõ, dạng "đột lỗ" (punched-out lesion), không có viền đặc xương xung quanh, xương sườn bị phình nhẹ.
  • Di căn xương sườn (rib metastasis) thường có bờ nham nhở, không rõ ràng, xâm lấn mô mềm xung quanh mạnh hơn và thường đi kèm phản ứng màng xương (periosteal reaction) hoặc gãy xương bệnh lý (pathological fracture) rõ rệt hơn.

3. Viêm xương tủy xương sườn (Rib Osteomyelitis) so với Sarcoma Ewing (Ewing Sarcoma)

• Hình ảnh tương đồng: Đều gặp ở người trẻ tuổi, gây hủy xương sườn và có phản ứng màng xương kèm khối mô mềm.
• Điểm phân biệt mấu chốt:
  • Viêm xương tủy xương sườn (rib osteomyelitis) thường đi kèm với ổ tụ dịch/áp xe phần mềm (soft tissue abscess) có viền bắt thuốc rõ trên CT cản quang, có thể thấy xương chết (sequestrum) bên trong. Lâm sàng bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng rõ rệt.
  • Sarcoma Ewing (Ewing sarcoma) biểu hiện bằng phản ứng màng xương dạng "vỏ hành" (onion-skin periosteal reaction) hoặc tia mặt trời (sunburst), khối mô mềm lớn bắt thuốc mạnh không đồng nhất và không có ổ tụ dịch dạng áp xe hóa điển hình.

Minh họa ca lâm sàng (DICOM Cases)

🩺 Ca bệnh: U xương Ewing - xương đòn (Ewing Sarcoma - Clavicle)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân trẻ tuổi đến khám với triệu chứng sưng vùng thượng đòn phải. Đây là nhóm đối tượng điển hình cho các u nguyên phát xương ác tính.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh cho thấy tổn thương hủy xương xâm lấn dạng "sâu bướm" (moth-eaten) hoặc thấm nhuộm trên xương đòn, đi kèm phản ứng màng xương dạng phân tầng (laminated periosteal reaction) và khối mô mềm lớn xung quanh.
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh minh họa hoàn hảo cho đặc điểm của Sarcoma Ewing trong chẩn đoán phân biệt với viêm xương tủy xương sườn: phản ứng màng xương đặc trưng và khối mô mềm lớn nhưng không có ổ áp xe hóa, phù hợp với sinh lý bệnh ác tính xâm lấn nhanh.

🩺 Ca bệnh: Di căn Melanoma (Metastatic Melanoma)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân có tiền sử u hắc sắc tố (melanoma) ngày càng lớn, hiện tại xuất hiện khối sưng thành ngực trước bên phải, từng bị bỏ qua.
• Đặc điểm hình ảnh học: CT ngực phát hiện khối u xâm lấn thành ngực trước bên phải, phá hủy xương sườn và lan rộng vào mô mềm dưới da, biểu hiện của di căn ác tính.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là ví dụ điển hình của nhóm di căn xương sườn (nhóm ác tính thứ phát phổ biến nhất). Hình ảnh cho thấy sự phá hủy xương không đều và xâm lấn mô mềm, tương phản rõ rệt với các tổn thương lành tính như u sụn hay loạn sản xơ có vỏ xương còn liên tục.

🩺 Ca bệnh: Phẫu thuật Nuss (Nuss Procedure)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Bệnh nhân được theo dõi sau phẫu thuật chỉnh hình biến dạng thành ngực.
• Đặc điểm hình ảnh học: Hình ảnh CT cho thấy thanh kim loại được đặt dưới mặt sau xương ức, dùng để nâng xương ức ra trước, điều chỉnh dị dạng lõm ngực (pectus excavatum).
• Đối chiếu lý thuyết: Ca bệnh minh họa cho giải pháp can thiệp đối với nhóm biến dạng lồng ngực bẩm sinh. Phương pháp Nuss tác động trực tiếp lên cơ chế sinh lý bệnh (sụn sườn phát triển quá mức đẩy ức ra sau), giúp khôi phục thể tích lồng ngực và giảm chèn ép thất phải.

🩺 Ca bệnh: Lỗ xương ức (Sternal Foramen)

• Bệnh cảnh lâm sàng: Tổn thương được phát hiện tình cờ trên phim cắt vi tính, không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu.
• Đặc điểm hình ảnh học: Quan sát thấy khiếm khuyết xương dạng tròn hoặc bầu dục, giới hạn rõ ràng, nằm ở phần dưới thân xương ức.
• Đối chiếu lý thuyết: Đây là một biến thể giải phẫu lành tính, quan trọng để nhận diện nhằm tránh nhầm lẫn với tổn thương hủy xương bệnh lý (như di căn hoặc viêm xương) hoặc nguy cơ chấn thương màng tim trong các thủ thuật xâm lấn qua xương ức.

Điểm mấu chốt lâm sàng

• Cạm bẫy chẩn đoán (Diagnostic Pitfall): Không được sinh thiết vội vã các tổn thương nghi ngờ là sarcoma sụn (chondrosarcoma) nếu chưa có phim CT hoặc MRI đánh giá toàn diện. Việc sinh thiết không đúng cách có thể làm gieo rắc tế bào u (tumor seeding) vào các lớp cơ thành ngực, gây khó khăn cho việc phẫu thuật triệt căn sau này.
• Đo chỉ số Haller chính xác: Chỉ số Haller (Haller index) trong lõm ngực (pectus excavatum) phải được đo trên lát cắt axial của CT lồng ngực tại vị trí xương ức bị lõm sâu nhất ra sau. Cần lưu ý ghi nhận thì hô hấp khi chụp (thường đo ở thì thở ra hết sức để đánh giá mức độ chèn ép tim tối đa).
• Nhận diện góc màng phổi: Để phân biệt một khối u thuộc nhu mô phổi (lung parenchyma) xâm lấn thành ngực với một khối u nguyên phát từ thành ngực xâm lấn vào trong lồng ngực, hãy quan sát góc tiếp xúc giữa khối u và màng phổi. Khối u thành ngực thường tạo góc tù (obtuse angle) với màng phổi, trong khi u phổi thường tạo góc nhọn (acute angle).
• Tầm quan trọng của cửa sổ xương (Bone Window): Luôn luôn rà soát toàn bộ các xương sườn trên cửa sổ xương (bone window) của phim CT ngực. Nhiều tổn thương di căn xương sườn (rib metastasis) giai đoạn sớm chỉ biểu hiện bằng sự thay đổi đậm độ tủy xương mà chưa phá hủy vỏ xương, rất dễ bị bỏ sót trên cửa sổ nhu mô hoặc cửa sổ trung thất.

Bài tiếp theo

📷 Nguồn hình ảnh tham khảo

• [Hình 1] "Anatomy, physiology and laws of health;" (1885) (14779265374).jpg - Nguồn: Wikimedia Commons · Internet Archive Book Images, Wikimedia Commons (No restrictions)
• [Hình 2] Frontal (X-ray) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/chondrosarcoma-chest-wall-1
• [Hình 3] PA (X-ray) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/lung-and-rib-metastasis
• [Hình 4] Chest pa (X-ray) - Ca lâm sàng Radiopaedia - Nguồn: Radiopaedia Cases · Hình minh họa từ Ca lâm sàng Radiopaedia: https://radiopaedia.org/cases/pectus-excavatum-severe-5?case_id=pectus-excavatum-severe-5
• [Hình 5] Figure 1 - PMC13250322 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13250322 (Open Access)
• [Hình 6] Figure 1: - PMC13224213 - Nguồn: PMC Open Access · Hình từ báo cáo PMC13224213 (Open Access)