Viêm tụy cấp: Chẩn đoán, hình ảnh học và biến chứng

Viêm tụy cấp (acute pancreatitis) (số nhiều: pancreatitides) là tình trạng viêm cấp tính của tụy và có thể đe dọa tính mạng.

Thuật ngữ

Hai thể bệnh phụ của viêm tụy cấp được mô tả trong Phân loại Atlanta đã sửa đổi (Revised Atlanta Classification) 1:

• viêm tụy phù nề dạng kẽ (interstitial edematous pancreatitis)

• chiếm đa số (90-95%)

• thường được gọi đơn giản là "viêm tụy cấp" hoặc "viêm tụy không biến chứng"

• viêm tụy hoại tử (necrotizing pancreatitis)

• hoại tử phát triển trong mô tụy và/hoặc mô quanh tụy

Dịch tễ học

Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân bị viêm tụy cấp phản ánh nguyên nhân cơ bản, trong đó có nhiều nguyên nhân (xem phần Bệnh lý bên dưới).

Chẩn đoán

Chẩn đoán viêm tụy cấp thường dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng hoặc sự kết hợp giữa các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học 1.

Các tiêu chuẩn chẩn đoán

Hai trong ba tiêu chuẩn sau đây là cần thiết để chẩn đoán 1:

• đau thượng vị cấp tính, dai dẳng, nghiêm trọng (tức là cơn đau phù hợp với viêm tụy cấp)

• tăng men lipase/amylase > 3 lần giới hạn trên của bình thường

• các đặc điểm hình ảnh điển hình trên CT có tiêm thuốc cản quang, MRI hoặc siêu âm

Triệu chứng lâm sàng

Các đặc điểm lâm sàng điển hình bao gồm 3:

• khởi phát cấp tính của cơn đau thượng vị trung tâm nghiêm trọng (kéo dài hơn 30-60 phút)

• đau và căng tức kém khu trú

• tăng lên khi nằm ngửa

• lan ra sau lưng ở 50% bệnh nhân

Tăng amylase và lipase huyết thanh có độ đặc hiệu 90-95% cho chẩn đoán 3. Mức amylase bình thường (bình amylase huyết – normoamylasaemia) trong viêm tụy cấp là tình trạng được công nhận rõ, đặc biệt khi xảy ra trên nền viêm tụy mạn tính. Mức lipase bình thường cũng đã được báo cáo (<10 trường hợp) nhưng cực kỳ hiếm gặp 16.

Các dấu hiệu (hiếm) của xuất huyết trên khám lâm sàng bao gồm:

• Dấu hiệu Cullen: bầm tím quanh rốn (periumbilical bruising)

• Dấu hiệu Grey-Turner: bầm tím vùng hông (flank bruising)

Bệnh lý

Vẫn còn tranh luận về yếu tố khởi phát dẫn đến viêm tụy cấp, trong đó tắc ống là một yếu tố quan trọng, nhưng không phải là điều kiện cần và đủ.

Bất kể cơ chế, sự hoạt hóa các men tụy bên trong tụy thay vì ở ruột dẫn đến viêm mô tụy, làm tổn thương các ống tụy nhỏ và rò rỉ các dịch tiết tụy. Vì tụy không có vỏ bao, các dịch tụy có thể dễ dàng lan vào các mô xung quanh. Các men tụy tiêu hóa các lớp cân, làm lan rộng quá trình viêm đến nhiều khoang giải phẫu.

Nguyên nhân

• sỏi mật di chuyển/bị kẹt (gallstone passage/impaction): nguyên nhân phổ biến nhất của viêm tụy cấp (lên đến 15% trường hợp phát triển thành viêm tụy)

• nguyên nhân chưa rõ (idiopathic): 20% (khoảng 10%-30%) các trường hợp viêm tụy cấp

• có bằng chứng cho thấy phần lớn các trường hợp này liên quan đến dị tật ống dẫn bẩm sinh

• sử dụng rượu: nguyên nhân phổ biến nhất của viêm tụy mạn tính

• mối liên hệ liều-phản ứng không tuyến tính 10

• nguy cơ tăng 1,2 lần với lượng tiêu thụ rượu ~40 g/ngày

• nguy cơ tăng 4 lần với lượng tiêu thụ rượu ~100 g/ngày

• các rối loạn chuyển hóa

• viêm tụy do tăng triglyceride máu (hypertriglyceridemia-induced pancreatitis) 13

• 1-4% các trường hợp

• nguyên nhân phổ biến nhất trong thai kỳ

• tăng canxi máu (hypercalcemia)

• viêm tụy tự miễn (autoimmune pancreatitis)

• loét dạ dày tá tràng thủng xuyên

• chấn thương: nguyên nhân phổ biến nhất ở trẻ em

• chấn thương bụng kín

• phẫu thuật

• chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (endoscopic retrograde cholangiopancreatography – ERCP) 7

• ác tính

• ung thư biểu mô tuyến tụy (pancreatic adenocarcinoma)

• u lympho (lymphoma)

• viêm tụy di truyền (hereditary pancreatitis) (trội trên nhiễm sắc thể thường) đột biến gen SPINK1 5

• suy dinh dưỡng

• nhiễm trùng

• virus: quai bị (mumps), Coxsackievirus, viêm gan, viêm gan siêu vi, bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng, HIV/AIDS

• ký sinh: giun đũa (ascariasis) 5, bệnh sán lá gan (clonorchiasis)

• cấu trúc: không phải là nguyên nhân, nhưng liên quan đến tăng tỷ lệ mắc

• nang ống mật chủ (choledochocele)

• tụy phân đôi (pancreas divisum)

• các chất ngoại sinh (xenobiotics) 32

• kháng sinh (ví dụ: isoniazid, metronidazole, tetracycline)

• thuốc chống động kinh (ví dụ: carbamazepine, sodium valproate)

• thuốc giảm đau (acetaminophen, thuốc chống viêm không steroid)

• thuốc kháng retrovirus (didanosine, nelfinavir)

• tim mạch (statins, lợi tiểu quai, ức chế men chuyển ACE)

• nội tiết (estrogen, corticosteroid, gliptan)

• thuốc ức chế miễn dịch (mesalamine, azathioprine)

• nọc độc

• Tityus trinitatis 27

• Buthus quinquestriatus 31

• các nguyên nhân khác

• xơ nang (cystic fibrosis)

• lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus – SLE) 4

• hội chứng tan máu – ure huyết (hemolytic uremic syndrome – HUS)

• hội chứng Reye 6

• diverticulum tá tràng trong lòng (intraluminal duodenal diverticulum) 24

• vết đốt của bọ cạp/cắn của nhện

Xem: các nguyên nhân gây viêm tụy (thuật ghi nhớ)

Biến chứng

• các ổ dịch tụy được định nghĩa dựa trên sự hiện diện hoặc vắng mặt của hoại tử (như được mô tả bởi Phân loại Atlanta đã sửa đổi):

• không có hoại tử (tức là viêm tụy phù nề dạng kẽ)

• các ổ dịch quanh tụy cấp tính (acute peripancreatic fluid collections – APFCs) (trong 4 tuần đầu)

• nang giả (pseudocysts): các ổ dịch được bao bọc sau 4 tuần

• có hoại tử (tức là viêm tụy hoại tử)

• các ổ hoại tử cấp tính (acute necrotic collections – ANCs): phát triển trong 4 tuần đầu

• hoại tử được bao bọc (walled-off necrosis – WON): các ổ dịch được bao bọc sau 4 tuần

• hoại tử hóa lỏng mô nhu mô tụy (ví dụ: viêm tụy hoại tử – necrotizing pancreatitis)

• làm tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong

• có thể bị nhiễm trùng thứ phát (viêm tụy khí – emphysematous pancreatitis)

• biến chứng mạch máu

• xuất huyết: do bào mòn các mạch máu và hoại tử mô

• phình động mạch giả (pseudoaneurysm): tự tiêu hóa thành động mạch bởi các men tụy dẫn đến khối mạch đập, được lót bởi mô xơ và vẫn thông với động mạch gốc

• huyết khối tĩnh mạch lách (splenic vein thrombosis)

• huyết khối tĩnh mạch cửa (portal vein thrombosis)

• hình thành dò với dịch ổ bụng do tụy (pancreatic ascites): rò rỉ dịch tiết tụy vào khoang phúc mạc

• hội chứng khoang bụng (abdominal compartment syndrome)

• viêm tụy mạn tính (chronic pancreatitis)

Đặc điểm hình ảnh học

Thời điểm tối ưu để chụp CT ban đầu là ít nhất 72-96 giờ sau khi khởi phát triệu chứng. Chụp CT sớm có thể dẫn đến đánh giá thấp mức độ tổn thương mô nhu mô và không phát hiện được mức độ hoại tử tụy 34.

Vai trò của hình ảnh học là đa dạng:

• làm rõ chẩn đoán khi hình ảnh lâm sàng không rõ ràng

• đánh giá mức độ nghiêm trọng (ví dụ: điểm Balthazar) và do đó xác định tiên lượng

• phát hiện các biến chứng

• xác định các nguyên nhân có thể

Các xét nghiệm hình ảnh trong viêm tụy cấp có thể bình thường ở các trường hợp nhẹ. CT có tiêm thuốc cản quang cung cấp đánh giá ban đầu toàn diện nhất, thường theo giao thức hai thì (động mạch và tĩnh mạch cửa). Tuy nhiên, siêu âm hữu ích trong theo dõi các bất thường cụ thể, chẳng hạn như các ổ dịch và nang giả.

Chụp X-quang thường quy

Chụp X-quang kém nhạy trong việc phát hiện bằng chứng của viêm tụy cấp: nhiều bệnh nhân có kết quả bình thường. Hơn nữa, không có dấu hiệu nào đủ đặc hiệu để xác lập chẩn đoán viêm tụy.

Chụp X-quang bụng có thể cho thấy:

• liệt ruột khu trú ở ruột non (vòng ruột báo động – sentinel loop)

• co thắt đại tràng xuống (dấu hiệu cắt cụt đại tràng – colon cut-off sign)

Chụp X-quang ngực có thể cho thấy:

• tràn dịch màng phổi, thường ở bên trái 25

• nâng cơ hoành một bên

• xẹp phổi vùng đáy

• phù phổi gợi ý hội chứng suy hô hấp cấp tính

Siêu âm

Vai trò chính của siêu âm là:

• phát hiện sỏi mật như một nguyên nhân có thể

• chẩn đoán các biến chứng mạch máu, ví dụ: huyết khối

• phát hiện các vùng hoại tử xuất hiện như các vùng giảm âm

• đánh giá các nguyên nhân gây bụng cấp có biểu hiện lâm sàng tương tự

Trong trường hợp cửa sổ âm thanh tình cờ rõ, các đặc điểm siêu âm điển hình phù hợp với viêm tụy cấp bao gồm:

• tăng thể tích tụy với giảm rõ rệt về độ âm 19

• tăng thể tích được định lượng là thân tụy vượt quá 2,4 cm về đường kính, với cong vồng rõ rệt về phía trước và bề mặt không đều 17

• giảm độ âm thứ cấp do rò rỉ dịch, có thể dẫn đến độ dị dạng rõ rệt của mô nhu mô 18

• đẩy lệch đại tràng ngang và/hoặc dạ dày liền kề do tăng thể tích tụy 20

CT

Các bất thường có thể thấy ở tụy bao gồm:

• các phát hiện điển hình

• phì đại mô nhu mô khu trú hoặc lan tỏa

• thay đổi về mật độ do phù nề

• ranh giới tụy mờ do viêm

• vệt sáng mỡ quanh tụy vùng sau phúc mạc

• hoại tử hóa lỏng mô nhu mô tụy

• không tăng quang mô nhu mô (lý tưởng nhất là chụp sau 1 tuần kể từ khi khởi phát triệu chứng để phân biệt với giảm tăng quang tụy chỉ do phù nề)

• thường đa ổ

• hoại tử nhiễm trùng

• khó phân biệt với hoại tử hóa lỏng vô trùng

• sự hiện diện của khí là dấu hiệu hữu ích (viêm tụy khí – emphysematous pancreatitis)

• chọc hút kim nhỏ (FNA) hữu ích

• hình thành áp xe

• ổ dịch được giới hạn rõ

• ít hoặc không có mô hoại tử (do đó phân biệt với hoại tử nhiễm trùng)

• xuất huyết

• dịch có độ cản quang cao trong vùng sau phúc mạc hoặc mô quanh tụy

• vôi hóa

• bằng chứng của viêm tụy mạn tính nền

• hoại tử mỡ vùng sau phúc mạc 33

• ổ dịch giảm mật độ, độ dị dạng tối thiểu

• bắt chước ung thư di căn (carcinomatosis)

CT năng lượng kép (Dual-energy CT)

• CT năng lượng kép có thể giúp phân biệt tốt hơn giữa mảnh hoại tử, khối máu tụ và các vùng mô còn sống trong các trường hợp viêm tụy hoại tử. Trong viêm tụy xuất huyết, ảnh không cản quang ảo (virtual non-contrast images) có thể hiện thị khối máu tụ và phân biệt nó với tăng quang mô nhu mô trên ảnh có tiêm thuốc cản quang. Nó cũng cải thiện khả năng phát hiện sỏi mật không vôi hóa và sỏi cholesterol đồng mật độ, có thể là yếu tố gây bệnh trong viêm tụy của bệnh nhân 21.

• Các giao thức CT năng lượng kép hai thì với tái tạo ảnh không cản quang ảo cũng có thể cung cấp liều bức xạ thấp hơn so với chụp CT ba thì thông thường của tụy 21.

Đánh giá mức độ nghiêm trọng

CT được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của viêm tụy, các hệ thống điểm số sau có thể được sử dụng:

• Chỉ số mức độ nghiêm trọng CT đã hiệu chỉnh (Modified CT severity index)

• Chỉ số mức độ nghiêm trọng CT (CT severity index)

• Điểm Balthazar (Balthazar score)

MRI

MRI có tiêm thuốc cản quang tương đương CT trong đánh giá viêm tụy cấp.

Chụp hình ảnh khuếch tán (diffusion-weighted imaging) cho thấy tín hiệu tăng ở mô nhu mô bị tổn thương với giá trị ADC giảm 28,29.

Điều trị và tiên lượng

Điều trị chủ yếu mang tính hỗ trợ, thường cần chăm sóc tại ICU trong các trường hợp nặng để hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn, cũng như kiểm soát cẩn thận đường huyết, canxi và cân bằng dịch.

Các khuyến cáo bao gồm 11:

• hồi sức dịch tích cực trong 24 giờ đầu

• không cần dùng kháng sinh dự phòng

• nuôi dưỡng đường tiêu hóa được ưu tiên mạnh hơn nuôi dưỡng tĩnh mạch, đặc biệt trong viêm tụy cấp nặng

• không cần ERCP trong viêm tụy do sỏi mật cấp tính trừ khi có bằng chứng viêm đường mật ngược dòng

• đặt ống dẫn lưu dưới hướng dẫn hình ảnh là một lựa chọn thay thế cho dẫn lưu phẫu thuật các ổ dịch tụy

• cắt túi mật trước khi xuất viện ở bệnh nhân viêm tụy cấp có phát hiện sỏi mật trên hình ảnh

Tiên lượng của viêm tụy cấp thay đổi tùy theo mức độ nghiêm trọng. Tỷ lệ tử vong tổng thể là 5-10% mỗi đợt 3. Có nhiều hệ thống điểm số khác nhau nhằm phân tầng mức độ nghiêm trọng (ví dụ: tiêu chuẩn Ranson và APACHE II).

Phân loại Atlanta sửa đổi năm 2012 cố gắng thiết lập sự thống nhất trong báo cáo cho cả thực hành lâm sàng và nghiên cứu 8.

Chẩn đoán phân biệt

Các chẩn đoán phân biệt hình ảnh học tổng quát bao gồm:

• ung thư biểu mô ống tụy (pancreatic ductal adenocarcinoma)

• viêm tụy tự miễn (autoimmune pancreatitis)

• bệnh loét dạ dày tá tràng với thủng phía sau

• u lympho tụy (dạng lan tỏa – diffuse pattern)

Xem thêm

• viêm tụy mạn tính (chronic pancreatitis)

[SOURCE]https://radiopaedia.org/articles/acute-pancreatitis[/SOURCE]