Viêm gan cấp tính

Tổng quan

Viêm gan cấp là một quá trình viêm lan tỏa ảnh hưởng đến nhu mô gan, thường do các nguyên nhân như nhiễm virus, chất độc, thuốc, cơ chế tự miễn hoặc tổn thương thiếu máu. Bệnh được đặc trưng bởi tổn thương tế bào gan, dẫn đến tăng men gan trong huyết thanh, và có thể tiến triển thành suy gan cấp tính trong những trường hợp nặng. Bệnh biểu hiện dưới hai dạng chính: cấp tính và mạn tính, trong đó dạng cấp tính được định nghĩa là triệu chứng kéo dài dưới sáu tháng. Các nguyên nhân phổ biến nhất bao gồm các virus viêm gan (A, B, C, D và E), tổn thương gan do thuốc (ví dụ: quá liều paracetamol), viêm gan do rượu và viêm gan tự miễn. Cơ chế bệnh sinh liên quan đến tổn thương trực tiếp tế bào gan hoặc phá hủy do hệ miễn dịch, dẫn đến viêm, phình to tế bào gan, hoại tử và xâm nhập của các tế bào viêm. Mặc dù nhiều trường hợp tự khỏi, chẩn đoán và can thiệp kịp thời rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng như suy gan cấp, xơ gan hậu hoại tử hoặc tiến triển thành bệnh gan mạn tính [1].

Dịch tễ học

Viêm gan cấp là vấn đề sức khỏe toàn cầu với tỷ lệ mắc thay đổi tùy theo nguyên nhân và khu vực địa lý. Viêm gan A và E chủ yếu lây qua đường phân - miệng và phổ biến hơn ở những nơi có điều kiện vệ sinh kém. Viêm gan B và C lây truyền qua máu và dịch cơ thể, phổ biến hơn ở khu vực châu Phi cận Sahara, Đông Á và ở các nhóm nguy cơ cao như người tiêm chích ma túy và nhân viên y tế. Viêm gan do thuốc ngày càng được nhận diện, đặc biệt với việc sử dụng rộng rãi các thuốc như kháng sinh, thuốc chống động kinh và thảo dược. Viêm gan tự miễn xảy ra nhiều hơn ở nữ giới và liên quan đến các rối loạn tự miễn khác. Viêm gan do rượu liên quan đến việc uống rượu nặng kéo dài và là nguyên nhân chính gây bệnh gan ở các nước phương Tây. Tỷ lệ mắc viêm gan cấp thay đổi rộng, nhưng các dạng do virus chiếm đa số các trường hợp trên toàn thế giới.

Biểu hiện lâm sàng

Bệnh nhân viêm gan cấp thường khởi phát với các triệu chứng toàn thân không đặc hiệu như mệt mỏi, uể oải, chán ăn, buồn nôn và sốt nhẹ. Khi bệnh tiến triển, các dấu hiệu đặc hiệu hơn của rối loạn chức năng gan xuất hiện, bao gồm vàng da, nước tiểu sẫm màu, phân bạc màu và đau vùng hạ sườn phải (RUQ) hoặc khó chịu do căng bao gan. Khám lâm sàng có thể thấy gan to, gõ đau nhẹ vùng hạ sườn phải và trong các trường hợp nặng, có thể xuất hiện các dấu hiệu của bệnh não gan như lú lẫn hoặc rung giật bàn tay. Trong các trường hợp nặng, có thể nhanh chóng phát triển rối loạn đông máu, cổ trướng và bệnh não gan. Các biểu hiện ngoài gan có thể xảy ra, đặc biệt trong các dạng tự miễn hoặc do virus, bao gồm đau khớp, phát ban và viêm cầu thận. Xét nghiệm thường thấy men gan tăng cao (ALT và AST), thường lên tới hàng ngàn đơn vị, trong đó ALT thường cao hơn AST. Bilirubin, phosphatase kiềm và thời gian prothrombin cũng có thể tăng, phản ánh tình trạng ứ mật và suy giảm chức năng tổng hợp.

Hình ảnh học

Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò hỗ trợ trong đánh giá viêm gan cấp, chủ yếu để loại trừ các nguyên nhân khác gây rối loạn chức năng gan như tắc mật, tổn thương khu trú hoặc bất thường mạch máu. Các hình ảnh thường mờ nhạt hoặc không đặc hiệu, nhưng một số dấu hiệu nhất định có thể gợi ý chẩn đoán và đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Siêu âm

Siêu âm thường là phương tiện hình ảnh đầu tiên được sử dụng. Trong viêm gan cấp, gan có thể bình thường về độ hồi âm hoặc biểu hiện gan to nhẹ. Mô gan có thể hiện hình ảnh không đồng nhất do xâm nhập viêm và phù nề. Các vùng giảm âm khu trú hoặc hỗn hợp âm có thể thấy, bắt chước áp xe hoặc khối u, đặc biệt trong các nhiễm ký sinh trùng như nhiễm sán lá gan cấp tính [5]. Siêu âm Doppler thường cho thấy dòng máu gan được bảo tồn, mặc dù có thể giảm trong các trường hợp nặng. Thành túi mật có thể dày lên, và các ổ dịch quanh cửa gan (phù quanh cửa gan) có thể thấy như các viền giảm âm bao quanh các tĩnh mạch cửa. Tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan vẫn thông suốt, giúp phân biệt với hội chứng Budd-Chiari.

Chụp cắt lớp vi tính (CT)

Trên CT không tiêm thuốc cản quang, gan có thể bình thường hoặc biểu hiện giảm mật độ khuếch tán nhẹ do phù nề và sưng tế bào. Trên hình ảnh có tiêm thuốc cản quang, đặc biệt trong pha tĩnh mạch cửa, có thể thấy tăng cường không đồng nhất mô gan. Mức độ không đồng nhất này rõ rệt hơn trong các trường hợp nặng và có thể kéo dài sang pha trễ. Các vùng giảm mật độ quanh cửa gan, biểu hiện cho phù quanh cửa gan, là dấu hiệu đặc trưng nhưng không đặc hiệu. Hạch to ở cửa gan, dây chằng gan-vị hoặc vùng sau phúc mạc có thể hiện diện, đặc biệt trong viêm gan mạn tính hoạt động, và có thể là bất thường duy nhất được phát hiện ở bệnh nhân có rối loạn chức năng gan đáng kể [1]. CT cũng hữu ích trong theo dõi đáp ứng với điều trị kháng virus, với sự giảm kích thước hạch cho thấy cải thiện.

Cộng hưởng từ (MRI)

MRI cung cấp độ tương phản mô mềm tốt hơn và nhạy hơn trong phát hiện các thay đổi sớm ở viêm gan cấp. Trên hình ảnh trọng T2, mô gan thường có tín hiệu tăng nhẹ do phù nề và viêm. Một dấu hiệu đặc trưng là phù quanh cửa gan có tín hiệu cao, biểu hiện như các vùng tăng tín hiệu dạng đường thẳng hoặc phân nhánh quanh các cuống cửa. Trên hình ảnh trọng T1, gan có thể giảm tín hiệu nhẹ. Chụp MRI có tiêm thuốc cản quang động lực học cho thấy tăng cường không đồng nhất trong pha động mạch ưu thế, với tăng cường bất thường kéo dài sang pha tĩnh mạch và pha trễ khi mức độ bệnh tăng [1]. Hình ảnh khuếch tán (DWI) thường cho thấy hạn chế khuếch tán ở vùng bị ảnh hưởng do sưng tế bào và xâm nhập viêm, với giá trị ADC tương ứng thấp. Những thay đổi này mang tính lan tỏa và không theo vùng tưới máu, giúp phân biệt với tổn thương thiếu máu.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt hình ảnh của viêm gan cấp bao gồm một số bệnh lý có biểu hiện bất thường gan khuếch tán hoặc tăng men gan.

• Gan nhiễm mỡ: CT cho thấy giảm mật độ khuếch tán, mật độ gan thấp hơn lách. MRI với hình ảnh đồng pha và đối pha cho thấy giảm tín hiệu ở hình ảnh đối pha, điều này không có trong viêm gan. Viêm gan không có phân bố mỡ đồng đều như trong gan nhiễm mỡ.

• Tổn thương thiếu máu gan (gan sốc): Biểu hiện bằng các vùng giảm mật độ hình bản đồ, dạng tam giác trên CT hoặc giảm tín hiệu trên MRI trọng T1, thường ở vùng rìa gan và theo vùng tưới máu. DWI có thể cho thấy hạn chế khuếch tán, nhưng phân bố theo phân thuỳ hoặc tiểu phân thuỳ, khác với mô hình lan tỏa trong viêm gan.

• Tắc mật: Đặc trưng bởi giãn ống mật trong gan và ngoài gan trên siêu âm, CT hoặc MRCP. Viêm gan không gây giãn ống mật trừ khi có ứ mật thứ phát.

• U gan lan tỏa (ví dụ: u lympho, di căn): Có thể biểu hiện tổn thương gan khuếch tán nhưng thường thấy các tổn thương khu trú hoặc miliary. Hạch to trong ung thư thường lan rộng hơn và có thể có hoại tử trung tâm. Hình ảnh theo dõi và bối cảnh lâm sàng giúp phân biệt.

• Bệnh tự miễn hoặc bệnh hạt: Lao hoặc sarcoidosis có thể bắt chước viêm gan với gan to và hạch to, nhưng các hạt thường xuất hiện như các nốt nhỏ, ranh giới rõ trên hình ảnh, khác với thay đổi mô gan lan tỏa trong viêm gan cấp.

• Nhiễm sán lá gan cấp tính: Trong giai đoạn cấp, siêu âm có thể thấy các tổn thương gan giảm âm và hạch quanh cửa gan [5]. Tuy nhiên, tiền sử đi đến vùng dịch tễ và tăng bạch cầu ái toan giúp phân biệt nhiễm ký sinh trùng này.

Điều trị và quản lý

Điều trị viêm gan cấp chủ yếu mang tính hỗ trợ và phụ thuộc vào nguyên nhân cơ bản. Với viêm gan do virus, hầu hết các trường hợp viêm gan A và E tự khỏi và chỉ cần điều trị triệu chứng, bù dịch và tránh các chất gây độc gan. Viêm gan B và C có thể cần điều trị kháng virus, đặc biệt khi dự đoán có nguy cơ thành mạn tính. Viêm gan do thuốc đòi hỏi ngừng ngay thuốc gây hại. Quá liều paracetamol được điều trị bằng N-acetylcysteine, hiệu quả nhất khi dùng sớm. Viêm gan do rượu được quản lý bằng cai rượu, hỗ trợ dinh dưỡng và corticosteroid trong các trường hợp nặng. Viêm gan tự miễn cần điều trị ức chế miễn dịch, thường là corticosteroid và azathioprine. Trong suy gan cấp tính, cần theo dõi tích cực và đánh giá ghép gan. Chẩn đoán hình ảnh có thể định hướng điều trị bằng cách đánh giá biến chứng và theo dõi đáp ứng, ví dụ như giảm kích thước hạch trong điều trị kháng virus [1]. Tiên lượng thường thuận lợi ở các trường hợp nhẹ đến trung bình, nhưng viêm gan cấp nặng có thể gây tử vong nếu không can thiệp kịp thời.