Acute appendicitis (Viêm ruột thừa cấp)

Viêm ruột thừa cấp (Acute appendicitis) là tình trạng viêm cấp tính của ruột thừa (vermiform appendix). Đây là một bệnh lý rất phổ biến trong thực hành chẩn đoán hình ảnh tổng quát và là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến phẫu thuật bụng ở bệnh nhân trẻ tuổi. Cắt lớp vi tính (CT) là phương tiện nhạy nhất để phát hiện viêm ruột thừa.

Thuật ngữ

Viêm ruột thừa cấp (Acute appendicitis) có thể ở dạng đơn giản, không biến chứng (simple and uncomplicated) hoặc phức tạp (complex), dẫn đến hoại tử (gangrene), áp xe (abscess) hoặc thủng (perforation). Viêm ruột thừa mạn (Chronic appendicitis) là một thực thể hiếm gặp.

Nếu bệnh nhân có tiền sử đã cắt ruột thừa (status post appendectomy), viêm mỏm cụt ruột thừa (stump appendicitis) vẫn có thể xảy ra.

Nếu ruột thừa không đi xuống bình thường trong quá trình phát triển, có thể gặp viêm ruột thừa dưới gan (subhepatic appendicitis).

Dịch tễ học

Viêm ruột thừa cấp có tỷ lệ mắc bệnh trong suốt cuộc đời khoảng 7%. Bệnh hiếm gặp ở trẻ sơ sinh dưới 2 tuổi khi ruột thừa có hình phễu (funnel-shaped). Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là khoảng 20 tuổi, trùng với thời điểm mô bạch huyết ruột thừa (appendiceal lymphoid tissue) phát triển mạnh nhất. Người lớn tuổi có tỷ lệ thủng và u ruột thừa (appendiceal tumor) tiềm ẩn cao hơn. Viêm ruột thừa là cấp cứu ngoại khoa ngoài sản khoa thường gặp nhất trong thai kỳ, liên quan đến 10% tỷ lệ tử vong thai nhi và 0,5% tỷ lệ tử vong mẹ. Tử cung mang thai (gravid uterus) có thể ngăn cản mạc nối (omentum) bao bọc khu trú ruột thừa.

Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện điển hình bao gồm đau quy chiếu quanh rốn (referred periumbilical pain - T10), sau đó trong vòng một hoặc hai ngày sẽ khu trú tại điểm McBurney ở hố chậu phải (right iliac fossa), đi kèm với phản ứng dội (rebound tenderness), sốt (fever), buồn nôn (nausea), nôn (vomiting), nhịp tim nhanh (tachycardia), tăng bilirubin và các dấu ấn viêm (inflammatory markers) cùng các dấu hiệu viêm phúc mạc (peritonitis) khác. Tiến trình này không điển hình ở trẻ em, đối tượng thường biểu hiện với các dấu hiệu và triệu chứng mơ hồ, không đặc hiệu. Nó cũng phụ thuộc vào việc ruột thừa nằm ở hố chậu phải, tuy nhiên, ruột thừa có thể nằm ở bất cứ đâu trong ổ bụng, thậm chí ở lồng ngực và vùng bẹn.

Các dấu hiệu và triệu chứng chung bao gồm:

• Sốt (fever)

• Đau và ấn đau khu trú (localized pain and tenderness)

• Các vị trí thường gặp nhất là sau manh tràng (retrocecal - 65%) hoặc trong tiểu khung (pelvic - 30%)

• Phản ứng dội trên vị trí ruột thừa (ví dụ: hố chậu phải: dấu hiệu McBurney)

• Đau vùng chậu, tiêu chảy và mót rặn (tenesmus) (trong viêm ruột thừa thể tiểu khung)

• Đau hông lưng (flank pain) (trong viêm ruột thừa sau manh tràng)

• Đau vùng bẹn - ruột thừa nằm trong thoát vị bẹn (Amyand hernia) hoặc thoát vị đùi (De Garengeot hernia)

• Đau hạ sườn phải (viêm ruột thừa dưới gan hoặc manh tràng di động - mobile cecum)

• Đau bụng trái (ruột xoay bất toàn - non-rotation hoặc đảo ngược phủ tạng - situs inversus)

• Đau ngực (thoát vị hoành - diaphragmatic hernia)

• Buồn nôn và nôn

• Chán ăn (loss of appetite)

• Táo bón (constipation)

Xét nghiệm cận lâm sàng thường cho thấy tăng bạch cầu (leukocytosis) và tăng CRP, đồng thời có thể có tăng bilirubin. Nhiều thang điểm dự báo và quyết định lâm sàng đã được phát triển để cải thiện độ chính xác của chẩn đoán và giảm tỷ lệ cắt bỏ ruột thừa bình thường (negative appendectomies).

Giải phẫu bệnh

Viêm ruột thừa thường do tắc nghẽn lòng ruột thừa (obstruction of the appendiceal lumen). Ruột thừa tiếp tục tiết dịch nhầy làm tăng áp lực trong lòng mạch gây thiếu máu cục bộ (ischemia), ban đầu ở bờ tự do (antimesenteric), sau đó dẫn đến hoại tử (gangrene) và thủng (perforation). Sự ứ trệ cũng gây ra sự phát triển quá mức của vi khuẩn và hình thành khí. Lớp màng sinh học (biofilm) và glycocalyx bị xuyên thủng cho phép vi khuẩn xâm nhập. Mỡ mạc nối di chuyển đến hố chậu phải bao quanh ruột thừa bị viêm, có thể quan sát thấy đám quánh (phlegmon), áp xe (abscess) hoặc dịch mủ tự do (free purulent fluid). Tuổi tác và sự hiện diện của sỏi ruột thừa (appendicolith) là những yếu tố nguy cơ quan trọng gây thủng.

Đặc điểm hình ảnh học

Không nên chẩn đoán viêm ruột thừa chỉ dựa vào kích thước. Ruột thừa bình thường có thể có chiều rộng 13 mm, vì vậy điều quan trọng là phải xem xét các dấu hiệu phụ trợ của tắc nghẽn, thiếu máu cục bộ, viêm và thủng.

X-quang quy ước

X-quang quy ước (Plain radiography) ít khi được thực hiện do thiếu độ nhạy và độ đặc hiệu. Tìm kiếm khí tự do (free gas), các bóng khí trong áp xe hoặc sỏi ruột thừa (7-15% trường hợp).

Siêu âm

Siêu âm (Ultrasound) là lựa chọn thăm dò hàng đầu ở bệnh nhân trẻ tuổi và phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Các dấu hiệu ủng hộ chẩn đoán bao gồm:

• Dấu hiệu hình bia (target sign) trên mặt cắt ngang.

• Cấu trúc hình ống tận, không có nhu động (aperistaltic), không đè ép được (non-compressible), chứa dịch.

• Đường kính ngoài >6 mm.

• Sỏi ruột thừa tăng âm kèm bóng lưng phía sau (posterior acoustic shadowing).

• Mất phân tầng thành (loss of wall stratification) gợi ý hoại tử.

• Mỡ quanh ruột thừa tăng âm, thâm nhiễm (>10 mm).

CT

CT có độ nhạy rất cao (94-98%) và độ đặc hiệu (lên đến 97%). Các dấu hiệu trên CT bao gồm:

• Tăng đường kính ruột thừa (ngưỡng ≥8-9 mm).

• Dày thành (>3 mm), ngấm thuốc và phân tầng nếu chưa hoại tử.

• Dày đỉnh manh tràng: dấu hiệu thanh manh tràng (cecal bar sign), dấu hiệu đầu mũi tên (arrowhead sign).

• Thâm nhiễm mỡ (fat stranding) quanh ruột thừa.

• Mất ngấm thuốc thành khu trú ở đoạn hoại tử (viêm ruột thừa hoại tử).

MRI

MRI được khuyến cáo là phương tiện hàng đầu thứ hai cho nghi ngờ viêm ruột thừa cấp ở bệnh nhân mang thai.

Điều trị và tiên lượng

Điều trị là phẫu thuật cắt ruột thừa (appendectomy), có thể thực hiện bằng mổ mở (laparotomy) hoặc phẫu thuật nội soi (laparoscopically). Trong trường hợp áp xe quanh ruột thừa >3 cm, dẫn lưu qua da (percutaneous drainage) dưới hướng dẫn của CT hoặc siêu âm có thể được chỉ định.

Biến chứng

Các biến chứng bao gồm thủng (perforation), viêm phúc mạc toàn thể (generalized peritonitis), viêm tĩnh mạch cửa nhiễm khuẩn (pylephlebitis), áp xe gan (hepatic abscess) và viêm cân mạc hoại tử (necrotizing fasciitis).

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt phổ biến nhất là viêm hạch mạc treo (mesenteric adenitis). Các nguyên nhân khác bao gồm bệnh Crohn, viêm hồi tràng đoạn cuối (terminal ileitis), u nhầy ruột thừa (appendiceal mucocele), viêm vùng chậu (PID), và viêm túi thừa (diverticulitis).

[SOURCE]https://radiopaedia.org/articles/acute-appendicitis-2[/SOURCE]