Bài 2: Siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản trong đánh giá khối

🎯 Mục tiêu Bài học (Learning Objectives)

1. Mô tả các cửa sổ chuẩn của siêu âm tim qua thành ngực (transthoracic echocardiography, TTE) và giá trị gia tăng của siêu âm qua thực quản (transesophageal echocardiography, TEE) trong phát hiện và mô tả khối tim.
2. Nhận diện đặc điểm siêu âm điển hình của u nhầy, u sợi chun nhú, huyết khối, sùi van và giả u.
3. Giải thích vai trò của Doppler mô, siêu âm cản âm và siêu âm ba chiều trong phân biệt huyết khối với u.
4. Xác định các giả tạo và cạm bẫy thường gặp gây chẩn đoán dương tính giả trên siêu âm tim.
5. Xây dựng báo cáo siêu âm có cấu trúc tích hợp vị trí, độ di động, đặc điểm mô và hậu quả huyết động của khối.

1. Vì sao siêu âm tim là phương thức đầu tay

2. Các cửa sổ TTE chuẩn và mặt cắt

Hình 1: Hình ảnh siêu âm tim (Apical 4 chamber view) bộc lộ vùng nhĩ trái giãn. Chú giải: Mũi tên chỉ vùng nhĩ trái.

• Định khu khối vào buồng tim, thành, van hoặc khoang màng ngoài tim cụ thể;
• Xác định điểm bám và sự hiện diện cuống;
• Đo đường kính lớn nhất và biên độ di động;
• Đánh giá độ di động và sự sa qua lỗ van;
• Đánh giá ảnh hưởng chức năng van (hẹp, hở) bằng Doppler màu và Doppler phổ;
• Tìm các dấu hiệu kèm theo: tràn dịch màng ngoài tim, rối loạn vận động vùng thành tim hoặc dấu hiệu thuyên tắc.

3. Siêu âm qua thực quản: chỉ định và kỹ thuật

• Khảo sát vượt trội tiểu nhĩ trái, nơi TTE có tỷ lệ âm tính giả cao với huyết khối;
• Hình ảnh tuyệt hảo vách liên nhĩ, hố bầu dục và phình vách liên nhĩ;
• Đánh giá phân giải cao van nhân tạo và khối van;
• Hướng dẫn phẫu thuật, sinh thiết và thủ thuật qua ống thông;
• Dựng hình ba chiều thời gian thực khối u và quan hệ với cấu trúc kế cận.

4. Hình ảnh siêu âm của từng loại khối

4.1 U nhầy

Hình 2: Hình ảnh siêu âm tim (Apical 4 chamber view) bộc lộ khối u tâm nhĩ trái. Chú giải: Mũi tên chỉ khối u tâm nhĩ trái.

Ca lâm sàng liên quan:

Left atrial myxomaCase Lâm Sàng

Papillary fibroelastoma - mitral valveCase Lâm Sàng

.

4.2 U sợi chun nhú

Hình 3: Hình ảnh siêu âm tim (Parasternal Long Axis) bộc lộ giãn buồng tâm nhĩ trái. Chú giải: Mũi tên chỉ vùng nhĩ trái giãn.

4.3 Huyết khối

Ca lâm sàng liên quan:

Spontaneous echocardiographic contrast in atrial fibrillationCase Lâm Sàng

.

4.4 Sùi van

Hình 4: Hình ảnh siêu âm tim (5 chamber view) bộc lộ khối u tâm nhĩ trái. Chú giải: Mũi tên chỉ khối u tâm nhĩ trái.

4.5 Giả u và biến thể bình thường

• Mào tận (crista terminalis): gờ cơ bình thường tại ranh giới thành tự do nhĩ phải và vách liên nhĩ, có thể giả khối ở mặt cắt bốn buồng mỏm.
• Mạng Chiari: lưới mảnh, di động, tăng âm ở nhĩ phải gần lỗ tĩnh mạch chủ dưới, di tích van xoang tĩnh mạch.
• Phình vách liên nhĩ: vách liên nhĩ phồng với biên độ di lệch hơn 10 mm, thường kèm còn lỗ bầu dục.
• Phì đại mỡ vách liên nhĩ: mô mỡ dày, tăng âm, hai thùy chừa hố bầu dục; hình "quả tạ" đặc trưng trên TEE.

5. Siêu âm cản âm và kỹ thuật nâng cao

6. Cạm bẫy và giả tạo

7. Báo cáo có cấu trúc

BÁO CÁO SIÊU ÂM TIM - KHỐI TRONG TIM:

• Kỹ thuật (TTE/TEE, cản âm, 3D)
• Vị trí và điểm bám của khối (buồng, vách, van)
• Kích thước lớn nhất, hình dạng, bờ (đều/không đều, tua)
• Độ di động và quan hệ với dòng chảy (Doppler màu)
• Đặc điểm tưới máu trên cản âm (có/không)
• Huyết động: hẹp/hở van, dấu tắc nghẽn
• Khuyến nghị: MRI tim, cắt lớp, phẫu thuật, chống đông

8. Những điểm then chốt

1. TTE là thăm dò đầu tay; TEE tăng độ nhạy cho tiểu nhĩ trái, vách liên nhĩ và khối van.
2. Độ di động, điểm bám và hình dạng trên siêu âm thu hẹp chẩn đoán phân biệt.
3. Siêu âm cản âm phân biệt u có mạch máu với huyết khối vô mạch.
4. Khối phải được xác nhận ở hai mặt cắt vuông góc trước khi báo cáo.
5. Biến thể bình thường (mào tận, mạng Chiari) phổ biến hơn u thật.
6. Siêu âm phát hiện và mô tả; MRI định tính mô khi điều trị phụ thuộc vào bản chất khối.